教育演講4:常見的風濕性疾病與其治療
Common Rheumatic Diseases in Daily Practice

E4-5
退化性關節炎
Degenerative Osteoarthritis
謝銘勳
台北醫學大學醫學系、台北醫學大學附設醫院骨科

退化性關節炎是全世界最常見的關節疾病。在美國,有超過兩千萬的人口受到影響,而年齡大於65 歲的人口中,有一半以上有退化性關節炎。盛行率隨著年齡而增加,在45-55 歲之間,男女之間並沒有明顯差異;但55 歲以後,女性的盛行率則較高。
造成退化性關節炎的原因主要可分為兩大類:A.次發性關節炎,因為受傷、遺傳疾病、代謝性疾病、鈣沉積症、先天性關節發育異常、軟骨下骨頭缺血性壞死或感染而引起關節軟骨的破壞,引起退化性關節炎。B.原發性退化性關節炎,在諸多原因中,以老化及肥胖最重要。
傳統上,退化性關節炎被認為僅僅是一種關節軟骨的疾病。現在則認為退化性關節炎影響整個關節,包括軟骨下的硬骨組織及滑液囊。之前被歸類為非發炎性的關節炎,現在則有越來越多的證據證明關節處充滿發炎反應。因此,「退化性關節疾病」一詞用來泛指退化性關節炎並不適當。受到影響的主要是負載全身重量的關節,包括膝關節、髖關節、頸椎、腰薦椎和腳部。一般而言,關節退化可以分為三個時期:

一、軟骨基質發生蛋白質裂解,軟骨細胞的代謝受到影響,導致酵素的生成增加。這些酵素包括metalloproteinase,譬如collagenase、stromelysin,會破壞軟骨基質。
二、軟骨表面的纖維形成與侵蝕,伴隨proteoglycan 和collagen fragments釋放至滑液中。三、軟骨裂解的產物會導致滑液囊的慢性發炎反應。滑液囊中的吞噬細胞產生細胞媒介物,包括interleukin 1 (IL-1)、tumor necrosis factor-alpha、metalloproteinases,會回到軟骨處,直接破壞組織或刺激軟骨細胞產生更多的metalloproteinase。為了穩定關節,便發生補償性的硬骨增生。

治療方式包含非手術治療(藥物及非藥物治療)及手術治療,非藥物的處置是治療退化性關節炎最重要的步驟,最重要的是病患的衛教、減重、適度的運動、物理治療、職能治療、以及減少膝關節和髖關節等的負重。藥物治療的目標在於疼痛的緩解。包含普拿疼、非類固醇抗發炎製劑(COX-1、.COX-2)、病患如果有肌肉痙攣的表現,肌肉鬆弛劑也會有幫助。葡萄糖胺(glucosamine sulfate)跟軟骨膠(chondroitin sulfate)是否對退化性膝關節有益處,部份醫師對此仍然採取較為保留的態度,希望等到更大規模的臨床實驗再下定論。關節內注射類固醇也有助於症狀的改善。此外,關節內注射玻尿酸(hyaluronic acid)已經被證實可以改善膝退化性關節炎的症狀。

手術治療主要有三種方式:
一、透過關節鏡手術或關節灌洗術,進行碎塊的移除、半月軟骨的修補。
二、對於較年輕的病患,可以考慮脛骨高位切除術(Osteotomy)。這種手術並不傷及關節本身,手術簡單,效果很好,術後可以減輕疼痛,但是對於病患日後若需接受人工關節置換術時,會提昇手術的困難度。
三、如果病患關節疼痛厲害或嚴重變形,使得病患的日常生活受到了限制,可以考慮進行人工關節置換術。這項技術被喻為是20世紀醫學上最偉大發明之一。