教育演講18:醫師專業素養的培育
Cultivation of Medical Professionalism

E18-4
醫師專業素養的培育—心理學者的觀點
吳英璋
國立臺灣大學心理學系

  心身醫學(psychosomatic medicine)的初期發展反映了「病理心理發生論(psychogenesis of disease)」與「全人論(holism)」兩項概念對醫學的共同影響(Lipowski, 1986)。前者引導著心身醫學朝向研究心理社會變項與生理生物變項間的複雜互動,以及此項互動如何維持健康與如何發展(包含因與果)成各類疾病。全人論則排除了「心—身二元論」與「生物簡化論(biological reductionism)」,將心身醫學導向心身統合與人境統合的思考。目前,心身醫學已發展成探討心理因素、社會因素、生物與生物功能三者間的相互關連性,以及三者的相互關連如何影響疾病的發展之範圍寬廣的研究領域(Sarafino, 2008)。對應於此項發展,心理學領域也發展出「健康心理學(health psychology)」次領域。研究的主題是健康的維持與提昇,對生活壓力或對疾病壓力的因應及其對健康或疾病的影響,健康政策的擬定等。具體的研究主題包括如:心理壓力與免疫系統的關係(如:Segerstrom and Miller, 2004),負向情緒與身體健康的關係(如:Gallo and Matthews, 2003),性格與疾病相關行為(如:Bogg and Roberts, 2004),疾病的認知表徵(如:Hagger and Orbell, 2003; Shiloh, 2006)等。研究領域的知識累積,也直接應用於臨床實務工作中。例如吳英璋等(2009)以三年的時間,發展「以解構情緒本質為基礎的,臨床門診中預防慢性疾患發展成憂鬱症或自殺之操作原則、策略、以及具體做法」。

  醫師是「生命的醫者—醫生」,似不可能,也不應該於其養成教育中,忽略了「心理發生論」與「全人論」,以及由之衍生的關於人的生命的論點。心理學中關於人的生命之研究,集中於「我(self)」這個研究概念,而關於我(self)的研究領域主要是在「性格(personality)」領域。多數研究者採用統合式的人格定義,楊國樞(1970)將之整理如下:
「人格是個體與其環境交互作用的過程中,所形成的一種獨特的身心組織(organization),而此一變動緩慢的組織使個體於適應環境時,在需要、動機、興趣、態度、價值、觀念、氣質、性向、外形及生理等各方面,各有不同於其他個體之處。」

  於此類定義之下,有一些以認知心理學為本的學者,直接對這個動力性的身心組織作系統的概念結構,例如Mischel的認知—情感歷程系統(Cognitive-Affective Processing System, CAPS)模式(Mischel & Shoda, 1995;Mischel, 2004)。此模式以為人格組織系統擁有各種心理表徵(mental representations),這些表徵的作用引發出足以彰顯個人獨特性的行為之穩定狀態(behavioral consistencies),這些表徵包含各種CAUs(Cognitive-Affective Units)(如:表徵自我的CAUs、表徵他人的CAUs、表徵情境的CAUs、表徵個人長期追求的目標的CAUs、表徵個人期望與信念的CAUs等等),這些CAUs有些是較容易於「認知—情感操作歷程」中被取用,有些則較不易被取用;而這些CAUs的相互連結組織而成的穩定結構即顯現出個人的獨特性。

類似CAPS模式的,是生命概念(life concepts)系統,其主要的假設說明如下:
(1) 生命經驗是一連續流動的「生命概念系統之運作」
(1-1)、每個人自出生開始即主動的對其生活中之種種情況與種種事物「賦予意義」;藉由意義的賦予,個人可以令他的周遭世界成為可被瞭解,可被預期的世界;而這項「賦予意義」的結果是形成了個人「對自己」與「對世界」的「認識」、「相信、信念」以及「價值觀」;這些「認識」、「相信、信念」以及「價值觀」形成之後,即依個人的邏輯架構集結成有結構的「生命概念系統」;而已經結構了的個人的「生命概念系統」會回過頭來影響了個人於其生活中如何對各種事物(經驗)繼續賦予意義。(Adler,1931;Drake,1999;Hodgkinson & stewart,1991)
(1-2)、每個人的生命概念系統大致上統合成幾個大的系統,例如Danieli(1995)即以為有四大系統。大系統之內會再細分成次一級的二級系統,二級系統之下則有三級系統(三級系統以下還有次一級的系統)等階序性的組織。以時間作為主軸,個人在這四個系統裡的「賦予意義」活動,是平行並存且相互影響的,包括大系統之間、二級系統之間、三級系統之間、各級系統之間,賦予意義的活動是平行並存且互相影響的。亦即分成四系統來描述生命概念系統只是一種方便描述其內涵與運作特性的作法,這四系統仍然是統整成為一個整體結構的生命概念系統。

  根據這類系統概念結構,吳英璋(2006)提出五類生命概念系統的統合結構如下:
對個人的「身體、生理系統、生理功能」的行為習慣、情緒習慣、想法習慣、態度習慣即為個人對自己「身體、生理系統、生理功能」的認識(self-concept之一部分)、印象(self-image、body image之一部分);以為自己的「身體、生理系統、生理功能」具備何種效能(self-efficacy、competence的一部分);期望自己的「身體、生理系統、生理功能」達到何種狀態(self-expectation的一部份);對自己「身體、生理系統、生理功能」的評價(self-esteem的一部份)與信心(self-confidence的一部份),對我自己的「身體、生理系統、生理功能」的整體的認識、評價、信心、以及期望(self-identity的一部份),亦即所有有關我的「身體、生理系統、生理功能」的經驗累積所形成的認識、評價、信心、期望,以及理想,即為我在這一刻的「生理的生命系統」。

  相同的,個人也會經由經驗累積形成「我對我的心理系統與心理功能」的「心理的生命」、「我對我的社會關係系統與其功能」的「社會的生命」、「我對我的環境系統及其功能」的「環境生命」、以及「我對生理生命、心理生命、社會生命、環境生命等的整體價值觀與意義的賦予」的「心靈的生命」。這五類「生命」是相互結合在一起的,是種動力性的組合。人格的統整的另外一種意涵,即為這五類生命的發展、成熟,與相互整合、統整。
前文已提及,生命概念系統中的「意義賦予」是隨時在進行的,亦即任何一項新的生命經驗之概念化當中,即已同時進行了「意義賦予」,而這項意義賦予必然包含了某種生命的主張或信仰,或原有價值觀的堅持,因此任何一項新的生命經驗概念化融入生理生命(或心理生命、或社會生命、或環境生命)的同時,一定也會融入心靈生命。另一方面,意義賦予的過程必然是心靈生命所啟動的。可見生命經驗的累積過程中,心靈生命居於核心的位置(參見圖一)。