專題討論12:末期醫療照顧新進展
New Horizon of Hospice and Palliative Medicine

S12-1
安寧緩和醫療政策的現況與展望
姚建安
台大醫院家庭醫學部

  安寧緩和醫療的發展在英美國家屬於急性照護的領域,其於英國自1967年興起已有四十餘年的歷史,自1988年後已進入專科醫學之領域,可謂世界安寧緩和醫療的體系的先驅,其組織多為獨立型態。

  台灣於1990年淡水馬偕醫院成立第一家住院安寧病房,隨後陸續成立了安寧病房,截至2009年止已有39家醫院提供安寧緩和醫療病房的服務。台灣的安寧醫療的定位屬於急性照護,尚無獨立型的安寧療護機構,多為醫院附設的安寧病房,或醫院中的安寧共同照護或居家照護小組。衛生署在2006年5月起正式有系統地由政府機構主導安寧療護朝制度化邁進。同年12月由衛生署協助成立「安寧療護推動小組」,制訂「安寧療護住院病房規範」、「安寧居家療護設置規範」、「安寧住院療護標準作業參考指引」和「安寧居家療護標準作業參考指引」。「安寧緩和醫療條例」在2000年立法院三讀通過,並於同年6月由總統公布正式施行,賦予末期病人拒絕施行心肺復甦術(CPR)的權力。同年7月,健保局辦理「安寧療護整合性照護試辦計畫」,規定安寧療護的對象為癌症末期的病人與家屬。2003年運動神經元疾病(漸凍人)也納入安寧療護健保給付試辦計畫之中。國民健康局自2004年起開辦安寧共同照護,補助醫院成立安寧共同照護團隊,將安寧療護走出至非安寧病房,與原照護團隊共同照護癌症末期病人,2008年提供安寧共同照護服務的醫院數增加到65家。但美中不足的是,安寧療護的健保給付一直屬於試辦計畫,且未能如「世界衛生組織」(WHO)所定義的「安寧療護」,是應照顧所有受生命威脅的疾病末期病人。2009年9月1日終於通過安寧療護成為正式健保給付項目,並與「八大非癌疾病末期安寧療護」同步實施。「八大非癌疾病末期安寧療護」包括:1.老年期及初老期器質性精神病態, 2.其他大腦變質,3.心臟衰竭,4.慢性氣道阻塞,5.肺部其他疾病,6.慢性肝病及肝硬化,7.急性腎衰竭,8. 慢性腎衰竭。此舉為台灣醫療照顧的新里程碑,已與先進國家接軌。

  展望未來,台灣應該發展以社區為主的模式(Community-based model),通常為獨立式的安寧機構(freestanding hospice),多與當地醫院簽有合約而具有支援的床位或醫師,其主要焦點為提供急性醫院出院後之照護機構或居家照護。目前美國有獨立型態的社區安寧機構,亦有安寧病房是屬於居家健康機構(home health agency)的一部分。所以當家屬無法提供照護時,獨立式的社區安寧機構、護理之家或結合長期照護機構之照護單位可發揮其功能,並可能在醫療政策和健保給付策略的主導下,結合家庭醫師社區醫療群,提供末期病人可近性的安寧療護。