專題討論7:高血壓面面觀

S7-4
不同降血壓藥物組合的理論基礎及臨床應用:針對A(ACE-I/ARB)/C(CCB)及A/D(thiazides diuretics)組合作探討
The Rationale Behind and Clinical Implications of Different Combinations of BP-Lowering Agents: Focusing on A/C and A/D
王宗道
臺大醫院內科部心臟內科

  高血壓是重要的心血管疾病危險因子,控制血壓可以有效降低高血壓患者發生腦中風及心肌梗塞的風險。VALUE研究更顯示,積極降壓在三個月之內便可以顯著影響腦中風等心血管疾病風險。因此,國內外高血壓治療指引都建議對第二期高血壓(Stage 2 hypertension,SBP ?160 mmHg or DBP ?100 mmHg)患者直接使用兩種降血壓藥物,以期在短時間內讓病人血壓降至目標值。近來,單一複方藥物(fixed-dose combination)的使用亦因此受人重視,其與分別服用兩種藥物相較,能提升醫囑性(compliance)約25%。

  根據2006年健保資料庫的資料分析,台灣高血壓患者56%使用兩種或以上的降血壓藥物。最常見的藥物組合為ARB合併CCB及ARB合併利尿劑(Diuretics),分別占20%。降血壓藥物的組合,除了beta-blockers與利尿劑合用可能增加糖尿病風險而不被推薦外,其餘各種組合並無限制。然而臨床醫師在選擇降壓藥物組合時,亦須考慮不同藥物之作用機轉間是否具互補作用,以期達到最佳療效。降血壓藥物的作用機轉可以分成(一)對腎素(renin)的影響;(二)對生理學上血壓構成三要素(心搏量、心跳速率、及周邊動脈阻力)的影響;(三)對中心血壓(central arterial pressure)的影響做探討。A(ACE-I/ARB)/C(CCB)組合對腎素及中心血壓調控具互補加成作用,A/D(thiazides diuretics)組合對腎素及生理血壓構成要素調控具互補加成作用。

  最近發表的ACCOMPLISH研究為唯一針對第二期高血壓患者投予A(ACE-I)/C(CCB)或A/D(thiazides diuretics)單一複方組合的大型研究。該研究的收治對象60%同時有糖尿病,其餘多合併心血管疾病。結果顯示A/C組合較A/D組合能多減少20%的心血管疾病風險。A/C組合之優勢(與beta-blockers與利尿劑組合相較),在ASCOT研究中亦被證實。以往之大型降壓藥物臨床試驗亦顯示CCB對心肌梗塞等心血管疾病較諸其他降壓藥物似具優勢。理論上,A/C組合對中心血壓調控具最佳效果。綜上所述,A/C組合對具高冠狀動脈疾病風險之高血壓患者有特別血管保護作用。

  不同於ACCOMPLISH研究,GUARD研究顯示對於糖尿病患合併蛋白尿者,A/D組合較A/C組合能減少蛋白尿。在ALLHAT研究中,對於高血壓合併第二及三期慢性腎病變(chronic kidney disease, stages 2 & 3)患者,thiazides利尿劑亦較CCB能減緩腎病變及心血管疾病之發生。這些觀察顯示對體液調節有障礙的高血壓患者,A/D組合有較佳的器官保護效果。