專題討論4:基層常見疼痛診療實務工作坊

S4-3
慢性頭痛的鑑別診斷與處理原則
王博仁
活水、安河神經內科診所

  慢性每日性頭痛(Chronic Daily Headache)(CDH)是一個很常見的門診疾患,在所有因頭痛來求診的患者中,約有百分之四十是屬於此種疾患。它也是一個不可忽視的公衛問題,全人口中約有百分之四的人有CDH。同時,它也影響個人的工作效率,約有一半的人嚴重影響或須臥床休息,尚能正常工作者只有一成。
社會成本的耗損更是難以估計。CDH分成四大類: 1. 慢性偏頭痛 2. 慢性緊縮型頭痛 3. 新發每日持續性頭痛(New Daily Persistent Headache) 4. 持續性半面頭痛(Hemicrania Continua)。這其中以慢性偏頭痛及慢性緊縮型頭痛佔絕大部份。造成CDH的相關因素中,以藥物(止痛劑)的過度使用,為最大的原因。所以,如何妥善處理偏頭痛乃是一個很重要的課題。
處理偏頭痛的策略,可參考以下三部曲: 1. 避免誘發因素:很多患者在特定的情況下,比較容易引發或加重偏頭痛的發作,積極的避免誘發因素,便可大大降低其發作頻率。我們可以以常見的例子,引導病人去找出他們自己的誘發因素 2. 適時的使用急性緩解藥物。止痛劑的使用,當用則用,不用則已,要用就要快快使用,免得產生中樞敏感化(central sensitization),止痛劑的效用就大打折扣,反而用的更多 3. 必要時,要施行預防性治療,不可一味的使用止痛劑。否則,頭痛很容易愈來愈頻繁,愈來愈厲害。台灣頭痛學會治療共識建議下列情形應施以預防性治療,冀以降低頭痛的頻率。(a)每月偏頭痛發作超過三~四次,(b)對於急性期治療藥物有使用禁忌或治療失敗者,(c)過度使用急性緩解藥物,(d)特殊形式偏頭痛發作:偏癱偏頭痛、或過長偏頭痛預兆、或偏頭痛腦梗塞等,(e)偏頭痛之發作嚴重到影響病患生活品質等。預防性治療的原則如下:(i) 藥物由低劑量開始,逐漸加量,直到症狀受控治或副作用太大而有所顧忌 。(ii) 用藥時間應足夠,通常須 4-6個月。 (iii) 必須確定病人沒有服用影嚮頭痛處方之藥物 ( 如血管擴張劑,女性荷爾蒙,或避孕藥 )。(iv) 要注意共病情況以選擇最適當藥物。 (v) 頭痛控制之後,要設法逐漸減量。
三叉神經痛也是臨床上很常見的一種慢性頭痛,特色是短促性的定型劇痛。好發在第二分支,常有特定的誘發區,一碰觸就立即引發痛。病情會起伏,甚至會有短時的緩解。非典型症狀者,應先努力排除潛在病變。內科治療無效者,可考慮燒灼或外科手術。