專題討論4:基層常見疼痛診療實務工作坊

S4-5
下背痛的鑑別診斷與處理原則
程琡敏
成大醫院復健科

  下背痛是常見而且非常惱人的症狀,基層求診病患中僅次於感冒患者。將近九成的成年人一生當中都罹患過下背痛。背痛是一種症狀,不是疾病,因此必須找出產生背痛的根本原因,進而加以介入治療,才有可能避免再發生。造成下背痛的原因很多,主要可分為機械性、化學性與心理性,最常見的原因包括軟組織受傷/背部肌筋膜發炎、椎間盤突出、脊椎退化性關節炎、壓迫性骨折、椎管狹窄、脊椎滑脫、原發性或轉移性腫瘤、感染、僵直性脊椎炎、腹腔內臟器的疾病、姿勢不良或情緒、壓力等。
脊椎是藉由「三關節複合體」(three-joint complex)來完成活動,包括椎體與椎間盤的椎間關節及兩個小關節(facet joint),主要穩定度靠椎間盤維持。腰椎肌肉系統包含前側腹肌及腰肌,與後側深淺層的伸展肌群,藉由前後肌群的配合,才能完成身體上半部的支撐。腰椎主要活動包括屈曲、伸展、側彎、旋轉,屈曲與伸展主要發生在第五腰椎與第一薦椎,其次第四第五腰椎間。因為facet joint 的限制,所以腰椎各節旋轉範圍有限。合併多方向活動(例如彎腰加旋轉)將會增加腰椎受傷的機會,反覆性動作或負荷太重也會造成肌肉傷害或椎間盤退化。肌肉疲乏會導致反射性痙攣,而痙攣的肌肉也會破壞「三關節複合體」的平衡而造成進一步傷害。
下背痛的治療包括(1)藥物治療:內服消炎止痛劑、肌肉鬆弛劑、抗憂慮等,外用貼布、藥膏、噴劑;(2)物理治療:按摩、針炙、低能量雷射、電療、冷熱療、腰部牽引、運動治療等;(3)注意生物力學:避免不正常姿勢、減輕負重;(4)背部支架:支撐或矯正;當保守治療失敗時則考慮 (5)注射治療或手術治療。除了一些是器質上(organic)的問題,大部份下背痛歸因於不正常的生物力學即不良的姿態與錯誤的動作。詳細的病史詢問及理學檢查大多可正確診斷。必要時配合生化、影像學、肌電圖檢查來幫助診斷,但判讀結果必須與臨床症狀作比較確認。治療目標不只是疼痛的緩解,更應治療造成背痛的原因,、改善腰部穩定性以協助病患維持正常的功能。