教育演講14:肝癌治療的最新進展

E14-1
肝癌治療指引
林錫銘
林口長庚醫院 肝膽胃腸科系

  台灣消化醫學會、肝癌醫學會、肝臟醫學會及國家衛生研究院曾分別召集國內肝癌專家,包括內科、外科、放射診斷科疾病理科醫師,並參考美國、日本及亞太肝病學會最新公佈之診療指引,召開多次會議,冀能制定符合台灣的診療指引,包括篩檢、診斷、分期、治療及追蹤,並附上證據強度,以作為診治時的參考。

  篩檢:肝癌之高危險性族群應定期接受篩檢(證據等級一、E-I);篩檢應使用超音波及AFP檢查(E-II)。肝癌高危險患者應每6-12個月作一次篩檢(E-II);肝硬化患者可每3-6個月作一次篩檢(E-IV);肝癌經根除性治療後,建議每3-6個月作一次篩檢(E-III)。
肝癌診斷:在肝硬化下,大於2公分之結節,必須在dynamic CT, MRI及contrast-enhanced ultrasound三種檢查中,至少其中之一呈現肝癌之典型血管特徵(arterial enhancement 合併在portal or delay phase有wash-out現象),即可診斷肝癌;介於一至二公分之結節, dynamic CT或MRI之中至少有一種呈現肝癌之典型血管特徵,再加上血清AFP超過200ng/ml或動脈血管攝影呈現肝癌影像即可診斷肝癌;若不符合上述特徵,或無肝硬化時,建議實施肝臟切片檢查(E-II)。小於一公分之結節,每3至6個月以超音波追蹤,若經過兩年結節沒有增大,可恢復為一般肝癌篩檢的頻率(E-III)。建議八:若肝腫瘤切片結果為陰性,則每3至6個月以超音波或電腦斷層追蹤檢查,直至結節消失、變大或是呈現肝癌之診斷特徵;若結節變大,但仍無肝癌之典型特徵,建議重新安排切片檢查(E-III)。

  肝癌分期:在台灣,Okuda 、BCLC、CLIP 、JIS、TNM等系統皆可被應用(E-II)。治療 建議十:沒有肝硬化或是肝功能代償良好的肝硬化患者,1至3個肝癌以手術切除治療為主(E-II);若單一腫瘤不大於5公分、或2至3顆腫瘤且最大者小於3公分時,可依患者狀況考慮局部消融治療(E-II)。 建議十一:切除手術的前後,目前並不建議常規給予肝動脈栓塞(E-II)或化學治療(E-III)。 建議十二:若肝癌合乎米蘭規約(Milan criteria),肝移植手術為有效之治療選擇(E-II)。台灣外科醫師共識,若腫瘤大小超過米蘭規約,但符合舊金山大學規約(UCSF criteria:單一腫瘤不大於6.5公分,或2至3顆腫瘤、最大者小於4.5公分且總直徑不大於8公分),亦可依患者狀況施行移植手術(E-III)。 建議十三:若等待移植之時間預期超過六個月,應在手術前先給予腫瘤肝動脈栓塞或局部消融治療(E-II)。 建議十四:局部消融治療安全且有效,對於不適合手術切除的患者,可採取局部消融治療(E-II)。 建議十五:兩公分以下之腫瘤,射頻燒灼與酒精注射的效果相當,但是前者對於任何大小的肝腫瘤達成壞死之效果較後者可預測(E-I);對於較大的腫瘤,射頻燒灼的治療回合、住院天數、完全消融率、局部復發率與總存活率皆較酒精注射佳(E-I)
建議十六:動脈栓塞化學療法 (Transarterial chemoembolization) 對於不適合手術治療之大腫瘤或多發性腫瘤、且無血管侵犯或肝外轉移時,為第一線之非治癒性療法(E-I)。建議十七:對於晚期(advanced)肝癌且肝功能仍佳時,可以使用Sorafenib治療 (E-I)。對於Child-Pugh B的患者應謹慎使用之(E-II)。