教育演講15:抗血小板治療新進展
New Advances of Anti-platelet Therapy

E15-1
抗血小板藥物之基礎藥理學
Pharmacological Actions of Different Antiplatelet Agents: An Introduction
王宗道
臺大醫院內科部心臟內科暨雲林分院心血管中心

  心血管疾病高踞國人十大死因的第二及第三位。心血管疾病突發主要肇因於動脈血管栓塞(arterial thrombosis),其中血小板扮演關鍵角色。當動脈硬化斑塊破裂導致內皮下組織露出時,血小板會黏附其上,並集結成串,形成一易栓塞之介面。其後血栓形成,厲害者便造成血管堵塞。血小板角色之重要也反應在諸多臨床藥物試驗均顯示抗血小板藥物使用能有效降低各類心血管疾病患者的再發及死亡率。

  目前臨床上最廣泛使用的抗血小板藥物包括阿司匹林(aspirin),保栓通(clopidogrel),及醣蛋白IIb-IIIa(GPIIb-IIIa)受器抑制劑三類。Aspirin的作用主要是經由抑制血小板內的cyclooxygenase I而抑制thromboxane A2合成,進而避免其與thromboxane prostanoid 受器結合,於是避免血小板的活化。此種抑制由於是不可逆性的,因此儘管aspirin在人體內的半生期只有15-20分鐘,其藥效卻能持續7-10天(血小板的生命週期)。Clopidogrel屬於thienopyridine類藥物(與ticlopidine同類)。其本身並無抗血小板作用,必須經由肝內酵素cytochrome P450代謝後才能產生具有抗血小板作用之代謝物。其會與ADP的血小板受器P2Y12結合,於是抑制其所引發的血小板活化。此種抑制如同aspirin也屬不可逆性的。GPIIb-IIIa受器抑制劑目前市面上可以使用的有abciximab、eptifibatide、及tirofiban三種。此三種藥物均必須靜脈給予。血小板活化的最終反應會於血小板表面表現出大量的GPIIb-IIIa受器(約80,000個/單一血小板),並藉此與其他血小板緊密結合。GPIIb-IIIa受器抑制劑能與GPIIb-IIIa(亦稱integrin 圂Ib3)受器結合而抑制其作用;亦由於其作用於血小板結合的關鍵受器,因此其抗血小板作用最強。

  儘管現行之抗血小板藥物確能有效減少動脈栓塞疾病發生,但亦有其缺點。如血小板抑制效果弱(如aspirin)、藥效起始需時較長(如clopidogrel)、不同人對同劑量藥物投與後產生的抗血小板作用差異頗大(如clopidogrel)、無法發展出有效的口服劑型(如GPIIb-IIIa受器抑制劑)、無法將抗血栓作用與出血副作用分開等。針對這些問題,配合對血小板分子的更深入暸解,許多抗血小板藥物亦相繼研發或接近臨床可使用階段,包括新的P2Y12抑制劑(prasugrel, ticagrelor, cangrelor, elinogrel)、thrombin受器PAR1抑制劑、GPVI, integrin 21, 5HT2A等受器抑制劑。這些新進展亦會於演講中介紹。