教育演講4:急性冠心症治療的新趨勢
Current Management of Acute Coronary Syndrome

E4-5
急性冠心症的藥物治療與次級預防
ACS Treatment – Medical Therapy and Secondary Prevention
趙嘉倫
台大醫院內科

  治療急性冠心症(acute coronary syndrome, ACS)的藥物中,除了有抗血小板以及抗凝血的藥物,另外還有抗缺血或保護血管的藥物,而這些藥物大部份也可以作為ACS穩定後的次級預防之用。以下乃就這類藥物作一簡述:

硝化甘油(Nitroglycerin)
Nitroglycerin是一種血管擴張劑,能經由擴張靜脈減少左心室的前負荷(preload),進而減少心肌細胞對氧氣的需求量;同時Nitroglycerin又能擴張冠狀動脈,改善側支循環(collateral circulation),進而緩解心絞痛。通常會先使用舌下含片或噴劑(0.3-0.6 mg)來緩解心絞痛,每五分鐘使用一次,若三次後仍無效,則改用靜脈注射(起始劑量為5-10 mg/min),然後每3到5分鐘增加10 mg/min,直到症狀緩解或收縮壓低於100 mmHg。

嗎啡(Morphine)
Morphine可以止痛,同時可以緩解焦慮。當使用Nitroglycerin舌下含片無效後,可以每5至30分鐘給予靜脈注射morphine 1至5 mg,但須注意是否有血壓下降及呼吸抑制等情形。
乙型交感神經接受體阻斷劑(β-Blockers)
β-Blockers經由抑制心肌細胞的β-1腎上腺素受體(β-1 adrenergic receptor)來減少心肌細胞的收縮以及心跳的速度,進而減少心肌細胞對氧氣的需求量。一般使用β-Blockers所要達到的心跳目標是每分鐘50-60下,若病患原本的心跳已低於每分鐘50下,或有明顯的第一級房室結阻滯(PR interval > 0.24 sec)、第二級或第三級房室結阻滯、持續低血壓、肺水腫、支氣管痙孿的病史等,則不宜使用。

鈣離子通道阻斷劑(Calcium Channel Blockers, CCBs)
非DHP類的CCBs (non-dihydropyridine CCBs),例如verapamil及diltiazem,乃經由抑制心肌細胞的收縮以及擴張冠狀動脈平滑肌來減少心肌細胞對氧氣的需求量以及增加心臟的血流量。若病患有明顯的左心室收縮功能不良或肺水腫則不宜使用。至於DHP類的CCBs,例如amlodipine及felodipine,它們在ACS的使用上則尚無確切的證據。

腎素血管緊張素醛固酮系統的抑制劑(Inhibitors of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System)
若病患有肺充血或左心室收縮功能小於或等於40%,沒有低血壓的顧慮時,血管緊張素轉換?抑製劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEIs)或血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin II receptor blockers, ARBs)(當病患無法忍受ACEIs時)應於24小時內使用。ARBs類之valsartan用於心肌梗塞後之病患,和ACEIs類之captopril一樣有效。

降血脂藥物(Lipid-lowering agents)
在無禁忌下,statin類降血脂藥物應使用於低密度膽固醇?100 mg/dL的病患,其目標是降至< 100 mg/dL (class I的建議)或? 70 mg/dL (Class IIa的建議)。