專題討論23:免疫性血球低下症與凝血異常之診斷及治療
The Diagnosis and Treatment of Immune Mediated Cytopenia and Coagulation Disorders

S23-3
自體免疫溶血性貧血
Autoimmune Hemolytic Anemia
林?熙
台北榮民總醫院內科部輸血醫學科 國立陽明大學醫學院

  自體免疫溶血性貧血係因紅血球的自體抗體引起。依抗體與紅血球抗原最佳的反應溫度分為溫型及冷型。依引發原因分為原發性(idiopathic)及續發性(secondary)。續發性的原因有:免疫疾病(如:系統性紅斑性狼瘡)、淋巴性癌症(淋巴瘤、慢性淋巴性白血病、Waldenstrom's macroglobulinemia、多發性骨髓瘤)、其他癌症或疾病、藥物、感染(如:病毒感染、infectious mononucleosis,mycoplasma pneumonia)、輸血或異體造血幹細胞移植後等。

  檢驗上有溶血的證據,如:血紅素減少,網狀細胞數(reticulocyte count) 增加;血清中的haptoglobin減少,lactate dehydrogenase及indirect bilirubin增加。於血管內溶血,可發現血漿中游離的血紅素增加,尿液中有血紅素及hemosiderine。

  於血液抹片,溫型的可見spherocytes、polychromatophilic macrocytes (polychromasia)、有核紅血球(nucleated red blood cells);於冷型的可見紅血球凝集。
溫型的紅血球抗體多為IgG,紅血球上有IgG,有時合併補體。冷型的紅血球抗體多為IgM,於血漿中可測到高濃度的cold agglutinin,能活化捕體,於紅血球上可測到補體。常規的直接抗球蛋白試驗(direct antiglobulin test or direct Coombs’ test)只檢驗紅血球上的IgG及補體。有些直接抗球蛋白試驗陰性的自體免疫溶血性貧血,需用較敏感的方法(如:流式細胞儀)才能證實。懷疑Paroxysmal cold hemoglobinuria,則以Donath-Landsteiner test 檢驗其冷型的IgG抗體。

  治療上,首先要停掉引起溶血的藥物,治療潛在疾病(如:系統性紅斑性狼瘡、淋巴瘤)。冷型的病人要注意全身保暖。病人要休息,嚴重貧血者需給氧氣治療。醫師要謹慎考慮輸血的必要及危險。避免不必要的輸血,除非血紅素迅速降太低、心肺功能失償 (cardiopulmonary decompensation)、心絞痛(angina)、或因貧血而有其他器官功能嚴重不良。

  應於輸血前抽血標本送檢ABO、Rh (C,c,D,E,e)、Kidd 【Jka, Jkb, JK(a-b-)】、Duffy【Fya, Fyb, Fy(a-b-)】、MNS各血型系統的血型。自體抗體常與所有的捐血者紅血球反應,所以不太可能找到大交叉配合試驗相合的血。血庫要檢驗有無臨床上重要的異體抗體;若有異體抗體,要避免輸用有相對應抗原的紅血球濃厚液。若時間允許,盡可能選用ABO、Rh(C,c,D,E,e)、Kidd血型系統相同的紅血球濃厚液。一般所輸的紅血球的存活與病人自己的相同,而有暫時的益處;但罕有迅速溶血而發生合併症,如:瀰漫性血管內凝固(disseminated intravascular coagulation)、急性腎衰竭。要解決血清學的難題相當費時,臨床醫師要與血庫溝通,衡量延遲輸血的危險性。

  對於冷型的輸血要用溫血器。為了避免因白血球抗體引起發燒而浪費血品,宜使用「減少白血球過濾器」(leukocyte-reduction filter)。

  此病起初主要用類固醇治療。因造血增加,需補充葉酸。對於類固醇治療無效者,考慮合併使用danazol、 cytotoxic 藥物或免疫抑制藥物【如:azathioprine、cyclophosphamide、vinca alkaloid、chlorambucil、cyclosporin、mycophenolate mofetil、anti-CD 20 antibody、alemtuzumab、intravenous immune globulin (IVIG)】。anti-CD 20 antibody常用於治療B細胞淋巴癌症。長期需要大量類固醇才能維持效果者,考慮脾臟切除。於病例研究(case studies)及回溯性的研究,以anti-CD20 antibody治療頑固的自體免疫溶血性貧血有許多成功的病例。血漿置換可暫時移除過多的IgM抗體,當作輔助療法。

  繼續追蹤血紅素、網狀細胞數、和其他的溶血數據,治療潛在疾病,繼續補充葉酸,視病情逐漸減少類固醇的量。避免引起溶血的藥物。長期使用類固醇要預防感染。教育病人溶血復發的症狀,一旦復發,要立即就醫。