專題討論7:惡性病個人化醫療之展望
Perspectives on Personalized Cancer Therapy

S7-4
血癌「個人化醫療」的進展
田蕙芬
台大醫院內科部

  血癌個人化醫療在所有腫瘤中算是相當成功的,茲就目前已應用在血癌病人上的個人化醫療方針分三方面來說。

一、以病人特殊的染色體或基因異常,選擇標靶治療藥物。
這方面最成功的例子就是慢性骨髓性白血病(簡稱CML)。這種病有一特殊的費城染色體異常,造成BCR-ABL融和基因,使ABL-酪胺酸激?活化。Imatinib (Glivec,基立克)是針對BCR-ABL酪胺酸激?的抑制劑,對CML病人有非常神奇的效果,95%以上的人血液學可完全正常,約80%的病人費城染色體可消失,5年存活率高達80%至90%。此藥對費城染色體陽性之急性淋巴芽細胞白血病(簡稱ALL)亦有幫助。目前第二代的酪胺酸激?抑制劑亦已上市,對imatinib有抗藥性的患者可以使用。

  急性前骨髓細胞白血病(簡稱APL),為急性骨髓性白血病(簡稱AML)的一個亞型,此病有一特殊的染色體轉位t(15;17),造成異常的PML-RAR捁藻X基因。trentinoin為反轉式維甲酸,可以讓APL細胞恢復失去的分化能力;單獨使用trentinoin即可讓80%至90%的APL病人達到完全緩解。此藥對極少數t(15;17)陰性之APL或其他白血病效果不好。
AML病人中,約30%至40%有FLT3基因的突變,最近一些FLT3-酪胺酸激?抑制劑的臨床試驗顯示,這些小分子可以有效作用於FLT3有突變的AML細胞,但單獨使用很難達到完全緩解,需配合其他藥物一起使用。骨髓化生不良症候群(簡稱MDS),為白血病前期疾病,部分病人會有染色體5q的刪減;lenalidomide為一種免疫調節劑,對有這種染色體異常的病人特別有效。

二、依照病人疾病的風險給予治療(risk-adapted treatment)。
   即使是同一種白血病,病人對治療的反應及預後也會有差異,因此針對病人的個別差異設計不同的治療方式,不但可改善病人的預後,亦可減少治療造成的傷害。例如AML病人帶有t(8;21), inv(16)染色體異常者,對高劑量cytosine arabinoside效果很好,經化學治療達到完全緩解後,即可以高劑量cytosine arabinoside做鞏固治療,不需要做造血幹細胞移植;相反的若有-7/7q-,複雜的染色體異常,或有FLT3-ITD基因突變,預後較差,達到緩解後,需考慮做造血幹細胞移植。

三、依照治療後微量殘存疾病(minimal residual disease)的情況,決定及修改治療策略。
急性白血病經過治療達到緩解後,有些病人會復發,傳統追?病人的方式是以顯微鏡下觀察骨髓抹片為主,但不夠敏感。現在可以flow cytometry或基因檢測來偵測微量殘存疾病(簡稱MRD),並據以決定治療此病人的策略。CML病人亦可用BCR-ABL融合轉譯產物來追蹤對治療的效果,以決定是否要換藥。