教育演講2:血漿分離術的臨床應用:台灣經驗
Clinical Application of Plasmapheresis: Taiwan's Experience

程 序 表

E2-5
血漿分離術於神經醫學的臨床運用 - 台灣經驗
Plasmapheresis in neurology - Taiwan experience
葉建宏 邱浩彰
新光吳火獅紀念醫院神經科 輔仁大學醫學系

  血漿分離術(plasmapheresis, PP)在2011年美國神經學院的嚴謹實證醫學分析中, Guillain-Barre syndrome (GBS)與chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy被視為class I的「確認(established)適應症」,IgG/IgA polyneuropathy associated with monoclonal gammopathies of undetermined significance雖有 class I研究支持但人數偏少,被歸於「很可能有效(probably effective)適應症」,multiple sclerosis (MS)的猛爆型亞型屬於class II、「很可能有效適應症」,MS的急性復發屬於class I、「可能有效(possibly effective)適應症」。至於myasthenia gravis (MG)因為控制性研究不足,被從1996年報告中的「確認適應症」降為「證據不足(insufficient evidence)適應症」。以下僅就台灣神經醫學界有專文發表的經驗整理。

  GBS為一急性神經炎而引起急性之四肢麻痺。1985年北美洲地區及1987年法國2個大規模研究皆證實血漿置換術(plasma exchange, PE)在發病2週內之早期且重度GBS病人,不但可以加速恢復更可改善恢復之程度。1999年新光醫院報告16例接受雙重過濾法(double filtration plasmapheresis, DFPP) 的GBS病人,平均呼吸器使用時間才11.2天。2000年長庚醫院整理長庚、台大及新光三家醫院的102例GBS治療成效,肯定PP成效,但在短期療效上PE稍優於DFPP。

  MG雖然沒有大規模的隨機試驗問世,但在大量的控制性研究資料累積中依然肯定其地位。新光醫院團隊持續性DFPP研究發現:DFPP應用於MG的臨床有效率80%左右,大約可以清除血中46%致病抗體。DFPP後持續追蹤研究中,發現一週後如果血中乙醯膽鹼受體抗體濃度快速回彈,則暗示有可能再度惡化,如在第一個月時抗體濃度再次升高,則可確定MG再度出現肌力惡化。PP技術細節部分,每日治療者及IgG清除率較高者皆有助於病情之改善。連續4次,每次2公升的分離血漿量可以達到最經濟及最理想的抗體清除效果。

  MS為中樞神經系統因免疫反應引發之脫髓性疾病。自1993年Mayo Clinic持續關注在若干嚴重發作MS病人,如傳統免疫藥物療效不佳時,PE不失為一良好的選擇。新光醫院與台北榮總也陸續報告在高劑量methylprednisolone無效之急性發作Devic disease,搭配PP或PE,病情在2個月後大多有顯著進步。

  另外,其他免疫相關疾病也陸續有台灣學者報告PP的療效:包括台大團隊治療acute disseminated encephalomyelitis(ADEM) 及Lambert-Eaton syndrome;高雄長庚團隊報告catastrophic antiphospholipid syndrome以PP治療成功的經驗。

  總結,PP可廣泛應用於神經系統的免疫疾病,在GBS及ADEM等單相性疾病,PP有機會加速病情恢復而治癒疾病。在MG的急性危象及MS的急性發作時,PP則扮演救急之角色,長期病程控制仍須配合其他免疫抑制療法。