專題討論15:老年性黃斑部病變治療的新發展
New Development in the Treatment of Age-related Macular Degeneration

程 序 表

S15-2
老年性黃斑部病變的臨床表現
Clinical manifestations of age related macular degeneration
鄭成國 楊中美
新光醫院眼科  台大醫院眼科

  老年性黃斑部病變(ARMD)可依眼底變化分成若干互相有關之期別:
(一)隱節(Drusen):
ARMD最早之徵候為眼底出現許多大小不一、略微突起之黃色色素下沈積物質。此為介於色素細胞層基底膜(basement membrane)及Bruch’s膜內膠質層(inner collagen layer)之細胞外沈澱物質。Drusen常隨時間改變數目、大小、顏色、形狀。一般隨年齡增加而數目增加,但一部分人反而數目減少;在drusen減少之區可以出現地圖狀萎縮(geographic atrophy)。此種單純由drusen融合後再形成不規則形狀或圓形之地圖形色素萎縮,在台灣較西方少見得多。學者根據外觀及組織學將drusen細分為hard drusen, soft drusen, 及basal laminar(cuticular)drusen。
(二)Disciform Detachment,包括無新生血管性之色素剝離及脈絡膜新生血管(CNVM)。後者又可分為下列各項:
(1)初期或隱性(occult CNVM)。NV芽侵入退化之Bruch’s膜,在色素細胞層下方呈扁平車輪狀生長。伴隨生長之纖維組織與血管造成在RPE下不規則突起,稱為機化(organized)色素細胞層剝離,此時臨床上及螢光攝影上均不易檢測出NV之存在。
(2)視網膜漿液性或出血性剝離。Occult CNVM繼續生長經常會出現色素細胞代償不全(decompensation)而產生CNVM上方及周圍之漿液性視網膜剝離。CNVM邊緣往往出現視網膜下脂質滲出物或血塊。若CNVM伸展入黃斑中心,可以出現囊狀樣黃斑部水腫。
(3)色素層之積液性或出血性剝離。CNVM滲液造成之色素細胞層剝離,臨床上可見多種形狀,如腎形、啞鈴形;此時色素細胞層剝離包括兩部分,突起較不明顯之處一般即為CNVM所在位置;平滑突起之部分為CNVM滲液所在之處。
(4)色素細胞層裂(RPE tear)。Organized RPED(CNVM所在)及漿液性RPED一起存在之病患有可能在光凝固(photocoagulation)之後或自行發生RPE tear。此時之RPE往往範圍大,且鼓起較高,在tear時,色素細胞層沿著漿液性剝離之邊緣向內捲,一般捲往CNVM所在之方向。
(6)色素及視網膜之出血性剝離。CNVM血管破裂時有可能造成大片色素層及視網膜之出血性剝離,使病人視力突然嚴重下降。若出血僅局限在色素層下,則呈色黑、界限明顯、規則之隆起。出血上方之色素顆粒圖案如drusen仍可看見。出血可滲入視網膜下方形成邊緣較不規則,紅色、平淺之視網膜剝離。大塊之黃斑部出血性剝離發生後,Hemoglobin可滲入玻璃體內造成玻璃體出現黃色或橘色之混濁。
(7)慢性滲透性、出血性剝離。CNVM在滲出物、出血階段出現後,一般會漸增大,有時有新的小出血及硬性滲出物形成,一般數年內CNVM之滲出才漸停止而結疤。
(8)Involution。少部分之CNVM involute後形成geographic atrophy,大多形成hypertrophic瘢痕。有時在membrane involuted後,新生血管之較大血管幹(vascular trunk)在眼底清晰可見
另外較少見的病變上尚有Senile Coats’ syndrome,水泡狀剝離併玻璃體出血,嚴重之脈絡膜、色素、視網膜出血性剝離等。