專題討論18:糖尿病之併發症與治療

程 序 表

S18-2
糖尿病併發症之統一致病機轉
Unifying pathogenetic mechanism of diabetes complications
呂金盈 莊立民*
台大醫院 檢驗醫學部 內科部*

  第一型以及第二型糖尿病,與其引起之相關併發症,隨著現代社會食物供給豐足而有逐年增加的趨勢,成為公共衛生學上的一大隱憂。環境因素,例如:精緻飲食與缺乏運動等,導致產生糖尿病以及相關微細血管和大血管併發症。糖尿病患者共同的表徵,是高血糖、相對或絕對的胰島素缺乏,以及在視網膜、腎絲球、周邊神經發生糖尿病專屬之微細血管病變。糖尿病也會伴隨供應心臟、大腦及下肢等大型動脈的硬化加速進行。由病理變化看起來,這些大血管病變與非糖尿病者相似,只是範圍更大,進行的速度也更快。而這些血管的併發症也就是造成糖尿病患者罹病與死亡的主要原因。

  糖尿病由於會引起特殊的微小血管病變,成為20-74歲新發生的眼盲及末期腎病變最主要的原因。糖尿病患者是成長最快速的腎臟透析及移植族群;一旦診斷為末期腎病變,其存活餘命僅剩3-4年。約有60%糖尿病患者會併發周邊神經病變,包括遠端對稱性多發神經病變、單發神經病變,以及各種不同的自主神經病變,像是勃起異常、尿失禁、胃麻痺,以及交替發作之腹瀉與便秘等等。下肢動脈的硬化加速進行,加上糖尿病神經病變,使糖尿病患者截肢的機會為非糖尿病者的10倍以上。糖尿病患發生心肌梗塞等心血管併發症的機會,也比一般人高2-6倍。整體而言,糖尿病患者預期存活壽命比非糖尿病患縮短7-19年。

  大型前瞻試驗顯示,糖尿病微細血管併發症之發生,與發病早期高血糖的程度及時間長短有絕對的關聯。大血管病變則與餐後高血糖及胰島素抵抗性有關。不論是微細血管或大血管併發症,致病機轉目前認為都與長期細胞內高血糖,內皮細胞功能異常,血管壁蛋白累積,導致血管內皮細胞喪失及血管阻塞有關。長期控制不佳的血糖,即使經過改善重新獲得良好的控制,之前的高血糖記憶仍會持續存在,即使控制良好之後,仍繼續導致併發症產生。分子生物學的進展使吾人更加了解高血糖造成細胞傷害的原因:短暫的暴露於高血糖,會引起長期的表觀遺傳學修飾變化,進而導致染色質的結構改變,影響基因的表現量,造成持續的細胞代謝異常。若能針對相關調控路徑治療,也許能有效預防及治療糖尿病併發症。