教育演講7:感染控制:基層醫療急性發燒病人之處理

程 序 表

E7-5
預防性抗生素的使用:感染性心內膜炎的預防
黃瑞仁
臺大醫院內科部心臟血管科

 感染性心內膜炎是不常見的感染症,但是一旦發生,就會引發嚴重的後遺症,甚至可能造成對生命的危害。感染性心內膜炎最常見的症狀,包括發燒及呼吸急促。約四分之三病患的血液中會培養出病原菌:致病菌種以Staphylococcus aureus 及viridans Streptococci最為常見,其它病原較少見。1-2

不管是美國或是歐洲,都曾對感染性心內膜炎的預防,提出建議。3-4 其中,ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) 在2008年對於瓣膜性心臟病的治療準則中,針對有感染性心內膜炎風險的病患,要接受牙科、腸胃道、以及泌尿道的處置之前,所需要預防性投予的抗菌藥物,特別做了一個更新。3,5

現在較新的觀念認為,抗生素濫用所造成的傷害,遠大於預防性抗生素所能帶來的好處。再者,日常口腔清潔健康的維護,比抗生素更能降低菌血症的機會。因此,ACC/AHA 2008年的更新準則,有幾個觀念上的改變:
1. 牙科治療前投予抗生素只能夠預防非常少數的感染性心內膜炎。
2. 只有在原本的心臟情況就是高度心內膜炎風險時,牙科治療前投予抗生素才合理。
3. 若有高度心內膜炎風險時,在進行牙齦(gingival tissue)、牙尖(periapical region of teeth)、或口腔黏膜穿孔(perforation of oral mucosa)治療前投予抗生素是合理的。
4. 不能夠僅依靠「終身的心內膜炎風險(lifetime risk of acquisition of infective endocarditis)」 的評估,來決定是否給予預防性抗生素。
5. 若僅是考量心內膜炎的風險,不建議腸胃道以及泌尿道的手術前給予預防性抗生素。3
因此,ACC/AHA 2008年的「感染性心內膜炎的預防更新準則」中,僅有幾項 Class IIa 的建議,在下列情況於牙科術式前需投予預防性抗生素:
1. 病患有人工置入的心臟瓣膜。
2. 病患之前有過感染性心內膜炎。
3. 病患有下列先天性心臟病:
未修復的發紺性心臟病(包括暫時性的shunts 或 conduits)
手術或導管置入人工置入物後,完全修復的先天性心臟病,術後頭六個月。
先天性心臟病修復後仍然有殘餘分流(residual shunt)且接近人工置入物。
4. 心臟移植病患有結構異常瓣膜併有瓣膜逆流。
總結,只有在高度心內膜炎風險的病患,在進行牙齦、牙尖、或口腔黏膜穿孔等治療前,給予預防性抗生素,才是合理的醫療行為。台灣缺乏足夠的心內膜炎資料來證明ACC/AHA臨床準則是否依然適用;因此,建立本土的臨床準則,仍有其必要性。
1. Huang TY, Tseng HK, Liu CP, Lee CM. Comparison of the clinical manifestations of infective endocarditis between elderly and young patients - a 3-year study. J Microbiol Immunol Infect. Apr 2009;42(2):154-159.
2. Wei HH, Wu KG, Sy LB, Chen CJ, Tang RB. Infectious endocarditis in pediatric patients: analysis of 19 cases presenting at a medical center. J Microbiol Immunol Infect. Oct 2010;43(5):430-437.
3. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, et al. ACC/AHA 2008 Guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. Aug 19 2008;52(8):676-685; Circulation. Aug 19 2008;118(8):887-896.
4. Richey R, Wray D, Stokes T. Prophylaxis against infective endocarditis: summary of NICE guidance. BMJ. Apr 5 2008;336(7647):770-771.