專題討論2:論人計酬健保制度試辦成果
Health maintenance organization program in Taiwan- preliminary report

程 序 表

S2-1
論人計酬試辦計畫之執行現況
蔡淑鈴
行政院衛生署中央健康保險局

一、前言
(一) 現行論量計酬為主的支付制度尚有改善空間:現行支付制度主要以服務量計價,導致院所追求高服務量的醫療報酬,對院所而言,民眾就醫次數越高,開藥及開立檢驗越多,醫院的健保收入就越多;缺乏使醫療提供者對保險對象有健康促進之誘因。
(二) 二代健保法第44條規定,家庭責任醫師制度採論人計酬為實施原則。為推展論人計酬,需要先有不同模式之試辦,尋求最佳模式,作為未來全面推展時的依據。

二、現行公告計畫摘要
(一)實施原則:民眾可自由於試辦團隊或區外醫療院所就醫;醫療團隊費用申報、審查作業不變。
(二)3種模式試辦:區域整合模式:以行政區域的所有戶籍人口民眾為對象;社區醫療群模式:由參與「家庭醫師整合性照護計畫」之社區醫療群承辦,擴大含住院服務;醫院忠誠病人模式:由參與「醫院以病人為中心整合照護計畫」之醫院承辦,擴大含住院服務。
(三) 虛擬總額點數之設定:計算虛擬總額點數,範圍包含門(急)診、住院及透析費用,不含中、牙醫與移植。
(四) 回饋與財務風險機制:若有節餘,60%為基本回饋,40%依達成品質指標成數回饋;若有短絀則依品質達成情形,院所團隊負擔0-50%財務風險。

三、試辦情形:
目前論人計酬試辦計畫已有7個團隊參與,照護對象人數15萬餘人,且依各團隊本身優缺點及就醫療耗用及指標達成兩面向,簡述各試辦團隊開始計畫試辦後的執行情形。
四、未來展望:計畫執行後,健保局已於101年1月及6月邀請專家學者至各試辦團隊進行實地參訪及輔導,並對各團隊之執行模式提出建議;近期將召開專家學者諮詢會議,就不同模式之試辦經驗逐步調整計畫,希望試辦三年期滿之後,建構合理的風險校正模式及成效評核指標,作為未來計畫全面推展之依據。