專題討論2:論人計酬健保制度試辦成果
Health maintenance organization program in Taiwan- preliminary report

程 序 表

S2-2
論人計酬試辦計劃區域整合模式
周思源
澄清綜合醫院

「論人計酬」是前瞻性醫療保險支付制度的一種,主要在擴大支付單位,促使醫療提供者除疾病治療外,更致力於預防醫學與健康促進;藉由區域醫療服務遞送系統的整合,期節省醫療資源,由醫療提供者來分享節餘或分擔風險。

  衛生署中央健康保險局在尊重民眾就醫習慣,不必登記且不限制於固定醫療團隊就醫的情況下,於民國100年2月提出此一試辦計劃。民眾所受醫療服務範圍與現今健保提供項目完全一樣,醫療提供團隊的費用申報及審查作業也不變。論人計酬試辦計劃有三種模式-區域整合模式、社區醫療群模式和醫院忠誠病人模式;各有不同整合方式與照護對象。目的在鼓勵醫療團隊以全人照護為導向,整合區域醫療資源,減少醫療浪費促進民眾健康。「社區醫療群模式」由參與全民健保家庭醫師整合性照護之社區醫療群承辦,可近的初級照護和家戶檔案分析,落實家庭醫師守門員的角色是優點;但擴大範圍含住院服務,主導性和管理能力受限,結果操之在他人。「醫院忠誠誠人型」由具規模的醫院承作,由門診到住院全程疾病管理,並有效進行管理式照護,過程較易掌握,結果應較穩定。

   而「區域整合模式」以行政區域的戶籍人口民眾或合理現住人口為照護對象,進行個人-家庭-社區,診所-小醫院-大醫院,健康促進-預防篩檢-早期治療的系統性策略規劃與執行,是較典型的論人計酬模式;且操作對象與方式多元,服務民眾數與年度虛擬醫療費用高,執行期是二個「一年半」甚短,結果只能「剉烈等」。

  此型有台大金山分院、彰濱秀傳醫院和澄清綜合醫承辦,照護區域分別為台北市金山區(19946人),彰化線西鄉(14799人)和台中市東區(61923人),每年虛擬總額從三億到十二憶不等;從服務區域人口特性疾病分佈分析著手,深入社區用心進行健康管理與疾病管理。

  本計劃在納保率高且滿意度高的單一社會型全民健康保險體制下進行,與國外相類似論人計酬保險支付制有著完全不同的執行背景,加上被保險人沒有任何節省醫療資源的責任和誘因,且近年醫療網區域重劃,病床數大量釋出,致供給引導需求,計劃的不確定很高!近年國際和國內經濟低,各國醫療財務風險提高,世界衛生組織呼籲重視醫療成效;國民就醫的財務責任,從自我和大有為政府,轉變為醫療提供者,已是一種社會保險管理趨勢;我們積極參與和交流學習,為全民健康保險創下新里程。