專題討論2：“跨專業跨領域團隊”的全人照護

S2-3
高齡醫學整合照護模式
方姿蓉 謝正芳
高雄醫學大學附設中和紀念醫院老年醫學科
老年醫學是醫學中專門處理老年人健康問題的一門分支，目標在促進老年人之健康、預防及治療老年疾病(diseases)及失能(disability)，除了治療疾病外，更希望能維持老年人自我照護能力及增進老年人的生活品質。

老年人的醫療與中年人不同。老年人常有多重疾病，醫療處方常需要考慮藥物與藥物間甚至藥物與疾病間的交互作用。老年心理問題及家庭照護能力，對老年人的預後影響比年輕人重要得多。治療老年患者，需要有完整的身、心、社會、經濟、環境評估，以形成適當的治療計畫。這套完整的評估方式，即是所謂的周全性老年醫學評估。

最早執行周全性評估的醫師，是英國Dr. Marjory Warren。她在1935年時，被分派到West Middlesex Hospital，照顧有慢性病且多為臥床的老年患者。她替病人做了周全性評估及安排適宜的復健，使大多數病人可以脫離臥床的狀態，最後甚至有三分之一的人可以痊癒出院。這項成果使醫界對於慢性且虛弱的老年人之照護，有所覺醒。周全性評估其實包含了評估及隨著評估而生的治療計畫，需要團隊合作，才能完善執行。除了醫師，營養師、藥師、復健師、心理師和社工人員等，都是團隊重要的一員。文獻顯示這種模式能改善老年人日常生活功能，增加短期存活率及減少入住機構比例。
台灣國家衛生研究院於2003年開始陸續成立老年醫學研究組、辦理老人次專科醫師訓練計畫、促成老年專科醫師甄審制度、出版常見老人疾病的治療指引，以及設立老年醫學基礎研究。各大醫院也設立高齡整合門診或病房，推廣高齡醫學整合照護模式，以符合台灣老年病患及家屬的醫療需求。

周全性老年醫學評估的適合族群
• 80歲以上
• 已有功能不全(尤其是最近惡化者)
• 已有老年病症候群 （geriatric syndrome）
• 有生理的疾病(如多重慢性疾病)
• 同時服用多種藥物
• 有精神層面的問題
• 有支持系統的問題（如獨居或缺乏社會支持、疏於照顧或受虐）
• 多次住院
• 或之前有使用過健康照護系統的老年人。