教育演講5：社區末期醫療照護與在宅善終新進展
New development in community and home-
based end of life care

 程　序　表

E5-0
社區末期醫療照護與在宅善終新進展：
黃勝堅
台大醫院金山分院
　　近年來，歐美先進國家開始努力推展社區在宅醫療及安寧，不僅回應病家之需求，同時也藉此減少無效醫療。我國政府正在積極規劃長期照護政策，以「在地就醫、在地老化」為理念目標與努力方向，讓有照護需求的民眾能延長留在家庭與社區中的時間，保有尊嚴而獨立的生活，甚至是舒適尊嚴的最後一哩路。老年人口的增加，同時也反應了末期照護的需求增加；而高品質的末期照護也是生命末期的病人所需要的。安寧療護在世界各國發展已有30年之久，被認為是對疾病末期病人最合適的醫療照顧模式。安寧療護的意涵是對於活動性、進行性的末期疾病且生命期有限的病人，提供病患與家屬身、心、靈的關懷與整合性的照顧，積極控制生命末期的各種不適症狀，以提升生命品質與維持生命尊嚴，最後能達善終。許多文獻指出，大多數末期病患，在生命末期時，希望能夠在熟悉的環境接受照顧，如此能夠保有較高的自主性，尊嚴的迎接死亡。如同「在地老化」的理念，「在地安寧」是希望能將安寧療護由醫院延伸入社區，讓末期病患能夠從醫院回歸社區，在家中接受照顧，協助病人提升生命末期的生活品質，最後能得到平安善終。
　　 社區安寧療護的實行面臨許多的困境，最主要的問題還是社區及居家安寧照護能量的不足。以臨床實務面來看，目前國內所能提供的末期照護服務，仍然遠低於所有需要末期照護的人。目前國內平均每10萬人只有2.99張安寧病床，且安寧病房絕大多數集中在大醫院。而且大多數安寧病房配置的居家安寧人力遠少於實際上的需求，依現有的資源，連近距離的社區化安寧療護服務都無法提供。因此，末期照護不能只仰賴醫療機構的增設、擴充，應著眼於回歸社區的照顧，更不用說距離稍遠者。此外，需要末期照護的人數與實際接受的人數也存在差異，除了服務提供的不足，一般民眾對於安寧療護的理念仍缺乏認知也是其中的原因。而就算病情穩定回到家中，有不少末期病患卻因為在家中無法妥善照顧，導致病況惡化，反覆入住醫院，最後在醫院往生而無法在家善終。許多基層醫療醫師與護理師雖然認同安寧療護的理念，當社區內遇到末期病患時，卻因醫病關係緊張、長期避諱死亡議題、諸多因素及限制，而無法或不願意實際參與末期照護。再者，許多末期病患居住於社區中的長期照護機構，少數機構雖願意配合安寧療護，卻苦無相關資源，因而降低配合度，使病人同樣在反覆住院的循環中受苦。可見，社區安寧療護的需求與日俱增，所以建立社區安寧照護模式以落實「社區安寧」甚至是「在宅安寧」勢在必行，同時亦符合未來國內外醫療環境的發展趨勢。