教育演講8:肥胖症治療新進展
Current management of obesity

程 序 表

E8-0
肥胖症治療新進展
Current management of obesity-Introduction
黃國晉 張智仁*
台大醫院家庭醫學部 成大醫院家庭醫學部*

  國人肥胖與代謝症候群的健康問題日益嚴重,以台灣國民營養與健康調查(NAHSIT 2005-8)研究結果發現,成人肥胖、過重與代謝症候群的盛行率在男性分別為18.9%、31.9%、25.5%,在女性則為17.1%、19.8%、31.5%,相較於1993-6年為男性10.1%、23.3%、13.6%與女性 12.7%、19.0%、26.4%,皆呈現明顯的上昇。肥胖致病的機轉為:(1)機械性—過多的脂肪會妨礙呼吸,甚至導致阻塞型呼吸停止症候群(OSA)的發生,或造成脊椎與膝、髖關節的負擔而提早退化;(2)神經內分泌—脂肪的增加(特別是內臟脂肪)釋放過多的游離脂肪酸或脂肪細胞激素(adipokines)分泌失調造成胰島素阻抗,因而導致高血壓、高血脂、糖尿病及代謝症候群等疾病的發生。
  導致肥胖的原因包括生活型態、環境及基因遺傳等因素,少數是單基因突變(single-gene mutations)─包括LEPR、POMC、PCSK1、SIM1、CRHR2、LEP、CRHR1、MC4R、MC3R及GPR24等10個基因,或與一些特殊遺傳的疾病(例如Prader-Willi syndrome)有關。近年來基因體研究(genome-wide association study)發現,FTO、MTCH2及NPC1等基因亦與人類肥胖有關。家族肥胖除了可能受基因遺傳的影響外,共同的生活型態與環境也可能有關。
  治療肥胖主要以飲食、運動及行為治療為主,若無明顯效果時,再輔以藥物治療。Orlistat (120 mg)是一種胰臟脂肪?抑制劑,在腸道中抑制食物中脂肪約30%的吸收,有減重及改善心血管疾病危險因子的療效。對於肥胖的糖尿病病人而言,雖然比安慰劑組減輕較多體重(6.2% vs. 4.3%,p<0.001),但與無糖尿病肥胖病人比較,其減重效果明顯較差(10.2% vs. 6.1%,p<0.001)。2006年美國FDA也核准該藥60 mg劑型(Alli)可由藥師販賣,做為輔助性的抗肥胖藥物,國內則於2009年經衛福部核准上市。Sibutramine有抑制食慾及增加飽足感的作用,但是該藥對有心血管疾病高風險的病人進行約六年的研究(Sibutramine Cardiovascular OUTcomes簡稱SCOUT trial)發現,使用Sibutramine組(13.9%)反而較安慰劑組(11.9%)增加16.8%罹患心血管疾病的風險,因此全世界在2010年同時將該藥下市。目前美國FDA核准的Lorcaserin與Phentermine/Topiramate兩種新的減重藥物,國內目前皆未核准進口使用,但前者已準備好進行國人的臨床試驗。
  病人BMI≧40或≧35 kg/m2且有明顯的併發症,可考慮減重手術(bariatric surgery)的治療,其內容包括胃間隔、胃腸繞道、袖狀胃切除及束胃帶減重手術等。減重手術除降低體重之外,亦可改善因肥胖所引起的併發症,例如術後有77%術前有糖尿病者不再需要使用降血糖藥物,83%之高血脂、66%之高血壓、88%之OSA者等也有明顯的改善;此外減重手術亦可明顯降低重度肥胖病人的長期死亡率。然而使用抽脂手術來減重並不能改善代謝及心血管疾病危險因子,因此不能被稱為減重手術。