專題討論11:糖胖症之治療新進展
      New advances in the treatment of diabesity

程 序 表

S11-4
治療糖胖症之藥物新進展-1
Pharmacotherapy for diabesity- anti-DM drugs
張智仁
成功大學醫學系家庭醫學科
成功大學附設醫院家庭醫學部家庭醫業科

  第二型糖尿病屬於多重病因的複雜性疾病,一般認為基因遺傳與外在環境皆扮演重要角色。其病理生理學上的特色為胰島素分泌缺失、胰島素利用障礙、腸道分泌的腸促胰素下降或功能異常,胰臟挐茩M分泌的升糖素增加、腎臟增加糖類再吸收和腦部胰島素阻抗。其核心的病理生理學缺陷,是胰島素分泌缺失和胰島素阻抗。糖尿病人常表現出程度不等的週邊胰島素阻抗和相對的胰島素分泌不足,同時伴隨著高血壓、三酸甘油酯上升、小顆粒的低密度脂蛋白膽固醇上升和高密度脂蛋白膽固醇的降低,這些都會增加心血管疾病發生的風險。第二型糖尿病的治療包括營養、運動、藥物和衛教。抗糖尿病的藥物治療,包括口服抗糖尿病藥、注射胰島素或類升糖素蛋白-1受體的促效劑。傳統的口服抗糖尿病用藥依其作用機轉,可分為下列四大類:(1)雙胍類;(2)促胰島素分泌劑;(3)阿爾發葡萄糖??抑制劑;和(4)Thiazolidinedione等。另外有二種較為新穎的藥物為 (1)Dipeptidyl peptidase 4 (DPP4) inhibitors,此類藥物對體重較無影響,但服用後可能會產生鼻咽炎和泌尿道感染等副作用,並要注意可能發生急性胰臟炎。(2)鈉-葡萄糖共同輸送器-2抑制劑 (SGLT2 inhibitors):SGLT2抑制劑主要作用於近端腎小管,藉由抑制腎絲球過濾的葡萄糖被再吸收回體內,促進尿液中糖分的排泄。目前Dapagliflozin和empagliflizin已取得台灣食品藥物管理署的藥物許可證,這類藥物單一或併用其他口服抗糖尿病藥或胰島素,較少發生低血糖、體重減輕、降低血壓等,主要副作用會增加泌尿道及生殖道感染風險。如果第二型糖尿病人合併肝、腎功能不良、感染症、高糖急症或懷孕時,建議接受胰島素的治療。合併口服抗糖尿病藥物與基礎胰島素治療,是臨床常見的做法。基礎胰島素的主要功效是可以抑制肝醣的輸出,因而可降低空腹血糖,但餐後血糖的降低則需要口服抗糖尿病藥。當上述的治療也控制不住血糖時,就要考慮加上速效或短效的餐前胰島素治療。此外,另有一種新的注射藥物GLP-1受體的促效劑則可促進胰島素的釋出和抑制升糖素的分泌,達到降低血糖的作用。它可以減緩胃的排空,減少餐後血糖的上升,減少飢餓感及增加飽足感,具有減重的效果。Exenatide注射後可能會產生噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉、頭暈和頭痛等副作用,並要注意可能發生急性胰臟炎,不建議用於重度腎功能不全或晚期腎臟疾病的病人;Liraglutide由每天0.6 mg開始,再依血糖控制狀況調整至1.2 mg或1.8 mg一天一次,但針對腎功能不全患者則無需調整劑量。目前也有研究顯示,當exenatide或liraglutide與基礎胰島素併用時,不但可有效降低HbA1c並可減輕體重。