專題討論9:醫療與健保:我們可以做朋友嗎?
Medical care and National Health Insurance: Can we be friends?

程 序 表

S9-1
全民健保在給付項目與支付方式的決策與經驗
蔡淑鈴
衛生福利部中央健康保險署

  全民健保給付項目包括醫療服務、藥品與特殊材料等,本文主要以醫療服務之給付決策與經驗進行分享。
  全民健保目前醫療給付項目共4,401項,涵蓋所有必要醫療所需服務。在醫療給付項目與支付標準表內對所有項目均訂有項目名稱與說明、提供服務之醫療機構層級及支付點數,其中對顯有較複雜之項目並訂有提供服務醫師之條件、適應症與禁忌症等,以確保醫療品質。
  1995年3月全民健保開辦時之醫療支付標準係參採當時勞保醫療支付標準,加上兒科專用項目,經過20年至今,因醫學進步、成本改變與考慮投入心力等因素,已有超過50%以上之項目經過多次修改內容與支付點數,已反應實際所需。這持續修正之過程包括逐項修正與整體性檢討兩部分,前者多數由提供服務之醫學會或醫療機構提出,後者則是於2004年與2011年進行之RBRVS之評估,併於評估後依政策需要進行點數之調整。以上所需經費來自每年總額協商中之協商因素,以力求不影響現有醫療業務之經費。
  決定新增給付項目與其支付點數之決策上,在程序上係依據全民健保法之規定程序,為求符合醫療專業,目前之程序為1.醫療團體提出新增或修正需求 2.健保署搜集專家意見與成本資訊3.召開健保給付項目與支付標準專家諮詢會議4.召開健保醫療給付項目與支付標準共同擬訂會議 5.報經主管機關公告實施。在決策考慮之因素包括醫療適當性、醫療替代、成本分析與參考價格及財務衝擊等,經由各方專家、付費者與專家學者共同討論,已多數共識為決議。對於顯有價格昂貴或新醫療技術,依健保法第42條得先進行醫療科技評估,考量人體健康、醫療倫理、醫療成本效益及保險財務。截至目前已進行多項醫療科技評估,如達文西手術等。過去20年經由上述程序新增之給付項目超過1300項。
  102年二代健保改革確定健保之重要決策須擴大社會參與,醫療支付項目與支付點數亦是需擴大參與之項目,經2年之經驗,多元參與確有使政策融入多元之意見之優點,但也有造成決策延宕之缺失,進而影響需要醫療之病人不能及時獲得醫療照護。