社區老年人的照護需求為多面向的，涵蓋衛政、社政與民政的領域。根據公衛2.0四段七級的理念，家庭醫師提供老人照護可以「由終而始」的方式進行。亦即由生命末期階段，照護強度需求最高時開始介入，此時團隊承受的照護壓力固然較高，但也較易與病家建立關係。緊接著擴展到高齡、失能或失智者的居家醫療，讓長輩可以在地老化、在地善終。再而關注到出院準備與居家醫療之間如何無縫接軌，進一步醫院端也應注重住院照護品質，尤其是加強決策溝通與早期生命末期辨識。在逐步建全的由生到死「全程」照護歷程中，家庭醫師提供的也不只是健康照護，當個案有照顧支持、社經或輔具需求時，也應有聯繫與整合的能力。
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