專題討論6:台灣醫療體系建立分級醫療的策略

程 序 表

S6-4
社區整合性照護的現況與發展
劉宜廉
龍潭敏盛醫院

  在台灣醫療體系建立分級醫療的策略上,如何推動社區整合性照護,至關重要。目前政府規劃的2017年長照2.0版,即在於提供高齡化社會中,預防老人失能、結合衰弱評估及社區關懷、連結健保署的居家醫療、居家安寧,以在地老化為未來目標。目前台大景福基金會所推動的「以體系為基礎的共同健康照護」,即是社區整合性照護的新模式,包括有分級醫療(基層與醫院的轉診轉檢)、全人醫療(以人為中心的個案管理)及以醫療照護為中心的三個概念。目前大型醫院的照護策略為針對急性病房如心血管疾病、腎臟病及衰弱病人等,於出院前藉由出院準備的介入,經過一段時間復健,使其功能恢復,然而,仍是提供片段式的照顧,尚未以體系為照護的觀念,亦即缺乏整合服務概念。故「以體系為基礎的共同健康照護」推動辦公室為推動平台,台大景福基金會邀請國內六大體系共同參與,第一年於成立推動中心,連接醫療端與生活端,出院準備計劃到社區關懷服務、居家服務、長照服務,將民眾多元性評估帶入社區。第二個為回歸到全民均健過程中,在社區據點建置雲端科技,病人自主管理,目前有健康存摺(個人醫療紀錄),但未來透過健康紀錄(如衰弱現象、生心理健康、認知觀念等資料)可做健康及生活管理。一開始能落實病人自主管理、衰弱預防,期望在次年落實在地老化、個人健康紀錄結合社區資源、醫療體系與生活照顧連結在一起為未來社區整合性照護的目標。