專題討論6:台灣醫療體系建立分級醫療的策略

程 序 表

S6-5
醫院整合性醫療的緣起與發展
曾家琳
台大醫院整合醫學科

  台大醫院在2009年成立整合醫學病房(Hospitalist’s ward),起初設立急診後送整合醫療病房的目的是為了解決急診壅塞與待住院病人滯留。八年以來,急診後送病房整合醫療團隊照顧過12000人次的多重疾病病人,且病人死亡率接近加護病房高達15%。跨科別的醫療團隊在病房剛成立之前兩年,治療模式常比照傳統內科治療經驗,但由於照護經驗的累積,整合醫療病房後來逐漸發展出醫院整合醫學的照護模式。
  正因為急性住院病人,不僅是一般的急性疾病照護,還有許多潛在的整合照護需求,例如復健、緩和醫療等等。因此整合醫學的涵蓋內容,包括四個層次的整合:醫學次專科的整合、跨醫療專業的整合、醫療院所體系的整合、醫療與長照的整合。根據病房長期追蹤的研究顯示,高齡且具有緩和醫療需求的複雜病人,不僅在入院率高,且出院後六個月的死亡率高達百分之五十。因此醫療團隊必須仔細評估病人的屬性:善終照護、緩和醫療照護、積極復健照護以及一般急性照護,並需與病人及家屬溝通治療目標。同時科內也發展出一般病房善終的照護模式,以及反覆住院生命末期的個案管理門診。近兩年,醫院整合醫學團隊和北市聯合醫院居家安寧以及社區醫院團隊合作,銜接末期居家安寧以及緩和醫療住院,達到分級醫療以病人為中心的照護目標。
  去年(2016)衛福部宣示受雇醫師將納入勞基法後,進一步宣布醫院整合醫學將成為第二十四個的部定專科。醫院整合醫學異軍突起,受到台灣醫界專科主義的質疑與關注。同時,九月份的NEJM在美國hospitalist 成立二十週年之際,也發表兩篇文章不同角度討論這個制度。事實上,台灣施行全民健保制度二十年的脈絡下,成立Hospitalist的目的與方向自然與私人保險興盛的美國不一樣。因為急診壅塞,許多醫院成立急診後送病房消化各種的急症,有的區域醫院的整合醫學病房專門收輕症住院病人,有的醫學中心整合病房則是收治多重疾病病情嚴重的患者。
  未來醫院整合醫學在分級醫療上有著重要的分工角色。雖然目前多數民眾以為次專科和大教授才醫學中心主要的醫療提供者和諮詢者;醫學中心學術導向的專科與獎勵制度下,醫學中心完全不須要考慮病人社區銜接照護的問題。但是現在台灣的客觀條件變了,老年人口從健保成立的7% 到現在12%,2025年將到20%,再加上兩年後醫師納入勞基法,醫療不再只能考慮醫學發展的單純面向,還有國家社會的需求與公共醫療資源的分配。未來醫院整合醫學的目標是期待將與基層醫療合作,在在宅醫療、護理之家、基層醫療、社區醫院、區域醫院、醫學中心次專科進行有效分工,建制一個有機連結的醫療服務體系,才能因應十年後超高齡老化的社會