教育演講11:檢驗醫學的最新發展
Current progress in laboratory medicine

程 序 表

E11-2
有異常出血時如何處理
How to approach the abnormal bleeding
沈銘鏡
彰化基督教醫院

  醫師如果碰到一個不正常的出血狀況,首先他必需確定這個出血是因為全身性的出血功能異常或是局部的原因所引起,或者只是因受傷引起的。
異常出血的臨床評估,ㄧ般的處理原則是:
  第一、謹慎的病史詢問和臨床檢查是評估出血毛病的主要工作;第二、利用血液凝固和實驗室的檢測不能夠取代臨床的評估;第三、使用血液凝固檢測應該是用於一個懷疑有臨床病史的病人,確定他的血液凝固異常的存在及型態;第四、沒有一個單獨的檢查可以預測出血(或血栓)的危險性,臨床醫師必需常常使用檢查的結果加上病人的臨床表徵達到一個診斷或出血危險性的評估;第五、篩檢對於出血危險性是沒有幫忙的,特別是不分皂白的使用或不知道病人的臨床病史的時候:1) 出血時間對於預測開刀時出血的危險性是沒有幫忙的,2) 活化的部份凝血活?時間(APTT)對於一個沒有出血病史的病人,做為手術前的評估是否會在手術中出血是沒有用的
評估止血功能的詢問病史
  必須回答以下問題:第一、病人有異常的出血或容易出血嗎? 如果是,症狀是不是最近發生的? 則可以預測是後天性的原因,或出血可以追朔到孩童時期,則可以預測是遺傳性的原因;第二、有沒有一個後天的原因而影響止血功能,例如慢性肝病、全身性紅斑性狼瘡,尿毒症或血液惡性疾病;第三、病人有沒有服用一種藥物而影響到止血功能?;第四、有沒有家族成員有異常的出血毛病;第五、病人過去因有小傷導致的止血壓力的反應情形,對於評估全身性止血缺陷是很重要的。
病人有無全身性的止血功能缺陷或是有臨床上明顯的出血
  下面幾個出血的觀點可以做為參考:第一、從身上多處地方出血;第二、ㄧ個真正的自發性出血;第三、出血的嚴重程度。
對於過去引起止血壓力的反應的評估下述幾點可做參考:
  第一、系統性的去追蹤評估病人,對於特別的止血系統的挑戰的反應是重要的;第二、很多挑戰是常遇到的受傷事件(小開刀),例如小時後割包皮、扁桃腺摘除、月經、生產、小傷、拔牙以及打預防針等;第三、對於這些挑戰呈現的異常病史(異常出血較長或不止)不但可以提供有異常出血的存在跟原因的線索,也可以提供發病的時間;第四、對於過去受傷沒有引起異常的出血,並不能排除遺傳性疾病的存在,尤其是輕度的情形;第五、有上述的挑戰性的受傷而表現止血正常的情形與有過多出血情形是ㄧ樣重要的,都需要紀錄下來。
會影響止血功能的藥物包括:
  阿斯匹靈、其他非類固醇抗發炎藥物、抗生素、抗過敏和鎮定劑、肝素和口服抗凝固劑
出血的實驗室篩檢
  包括aPTT、PT和TCT(thrombin clotting time)三種檢查,另外血小板量與質的異常必需包括在內,包括血小板數目、出血時間、高剪壓時的血小板功能分析(PFA-100)。對於服用藥物的影響,不能忽略。這些檢查結果必需與臨床病史一起考量,才有意義。單獨考量會有偏差或判斷錯誤。病人有異常出血病史時,有ㄧ些實驗室檢查結果的組合情形,可以提供ㄧ些進一步檢查的診斷線索。