教育演講8:高血壓治療之新進展
Recent Advances in the Treatment of Hypertension

程 序 表

E8-2
冠心病高血壓之治療
張博淵
台大醫院內科

  高血壓是冠心病(CAD)的重要因子,血壓每增加20/10 mmHg,冠心病的危險則增加一倍。對於已經患有冠心病的人,更應該注意血壓的控制。有關高血壓的處置,各國的專業醫學會各有其「治療指引」當參考,目前常用的包括:
  (1) 2017年由ACC與AHA共同頒布美國新版高血壓指南:確診心血管疾病(包括冠心病和中風)或10年ASCVD (Atherosclerotic cardiovascular disease)風險≥10%的患者,血壓控制目標為<130/80 mmHg; 無心血管疾病或10年ASCVD風險<10%者,也應考慮將血壓控制在<130/80 mmHg。<註:ACC/AHA根據診室血壓分為正常血壓(Normal),血壓升高(Elevated),高血壓1期(stage 1),高血壓2期(stage 2)。>
  (2) 2018年歐洲高血壓學會(ESH)和歐洲心臟學會(ESC)共同制定的ESC-ESH 2018高血壓指南:對於高血壓合併冠心病的患者,目標收縮壓是<130 mmHg,但不能<120 mmHg;目標舒張壓是<80 mmHg以下,但不能<70 mmHg。<註:ESC/ESH根據診間血壓(office BP),將血壓分為理想血壓(optimal)、正常血壓(normal)、正常高值血壓(high normal)、1~3級(Grade 1~3)高血壓。>
  (3) 台灣心臟學會及台灣高血壓學會在2015年及2017年的治療指引:綜合各國的血壓參考指引,對於高血壓合併冠心病的患者,血壓控制目標與ACC/AHA、 ESC/ESH的建議一樣是<130/80 mmHg。
  各治療指引在高血壓的定義及處置上雖不完全相同,但對於「冠心病患者的高血壓」都有一些共同的建議:
  (1) 對於冠心病的患者,其血壓的控制或治療應更為積極。
  (2) 什麼時候應開始治療冠心病患者的高血壓? 根據ESC-ESH,正常高(high normal BP)值合併冠心病的患者,考慮改善生活方式同時進行藥物治療;1級高血壓合併冠心病患者應立即藥物治療;2級和3級高血壓患者,無論心血管風險如何,均應立即啟動藥物治療,治療當中並需對血壓控制成效做持續評估。
  (3)不只是血壓目標值,也需考慮患者年齡、舒張壓、及其他合併症,給與個別化用藥(individualized)。高齡、有冠脈嚴重狹窄病變及舒張壓過低者,應緩慢降壓。對於>65歲,特別是>80歲的冠心病合併高血壓患者,降壓目標值<140/80 mmHg。舒張壓原本就偏低的高齡患者,特別是<60 mmHg應注意心肌缺氧症狀。
  (4) 用藥時務必考慮病患的耐受性,以及是否存在其他compelling indications,如心衰竭、糖尿病、慢性腎病等,一併處理。
  (5) 藥物選擇:首選藥物是β-blocker和RAS阻斷劑(ACE inhibitor及ARB)。如果仍未達血壓目標值,可再加上長效型DHP(dihydropyridine)類CCB、Thiazide類利尿劑、和MRAs (mineralocorticoid receptor antagonist)。