專題討論11:淋巴水腫

S11-1
淋巴水腫的病態生理及診斷
何建良
成大醫院外科部整形外科

  淋巴水腫,是由於皮下組織內的淋巴液過多,無法透過淋巴系統排除。可能的原因是天生(primary)淋巴管生長不全(dystrophy),或者是淋巴組織於後天(secondary)因素,如腫瘤的治療,如手術和其他的化學治療或放射線治療,導致淋巴組織受到破壞或清除,使得淋巴液的循環輸送在過程中受到影響;它是一個慢性發展的病程,有時必須要經過好幾年之後才會出現的併發症。有時候,當發生感染或體重增加過多時,會加重上肢或下肢腫脹的狀況,造成淋巴水腫的產生。一旦發生淋巴水腫,過多的淋巴液淤積在皮下組織,容易誘發一連串的發炎反應,而發炎反應又會造成許多的蛋白質淤積在皮下組織,由於滲透壓的關係,造成更多水分及液體淤積在皮下的組織,使得病程變得更加嚴重。淋巴水腫的臨床表現是多變的。有一部份的病人在主觀上,並無異常症狀,但是在外觀上已經有出現兩側的不對稱;另外,也有一群病人在外觀上並沒有特別的變化,但是卻有非常明顯的主觀抱怨,如有腫脹,疼痛或者是活動不良的感覺。在臨床上,有很多分類的方式來定義疾病的嚴重程度,包括從臨床上的表現,到醫學影像上觀察淋巴管的型態及回堵的嚴重程度或者是手術中直接觀察淋巴管的變化。到目前為止,不同嚴重程度的淋巴水腫都有不同的治療模式,包含保守治療如物理治療,像按摩(message) ,加壓(banding)促進淋巴引流,或是利用手術的方式,如淋巴管與靜脈的吻合(lymhovenous anastomosis: LVA)或是淋巴結的移植手術(Lymph node transfer: LNT),以及兩者合併的雞尾酒治療模式等。目前的狀況,無論是哪一種治療的機轉(mechanism)或者是結果,都仍然無法獲得一個穩定且持續的成效,加上每一位病人的嚴重程度不一,因此到目前為止,淋巴水腫仍然是一種困難治療的疾病且沒有標準的治療方式。通常我們會先建議病人在確實被診斷出淋巴水腫的問題時,會先到復健科接受物理治療及學習如何加壓,按摩,如何運動的方式。大約從事三到六個月之後,症狀仍無法改善或者的程度不如預期,這個時候,便可以依照病人主觀的要求,選擇手術的方式來改善淋巴水腫的症狀。

診斷的方式
生理的檢查
  病人最常見的症狀包括:肢體的水腫,皮膚有緊迫感,覺得患肢很沈重,或者活動時覺得很容易累,甚至皮膚可能有感染像蜂窩性組織炎的現象。
  通常,我們可以藉由肢體圓周的改變或者是體積的改變,相對於正常的一側,有不同的改變。
  通常的情況下,如果同一個部位的圓周,比正常側的多了兩公分;或者是患側的體積比正常側多200 cc,我們就認為有明顯的淋巴水腫。
  病史:加上病人有一些淋巴系統受到傷害的歷史,或曾經接受腫瘤治療,放射線治療。
鑑別診斷:特別注意要去排除,靜脈阻塞的問題,心臟衰竭,以及腫瘤是否有復發,和感染的問題
可以安排心臟超音波,排除心臟衰竭的問題
可以安排下肢的超音波,排除深部靜脈的栓塞
可以安排 ABPI (ankle-brachial pressure index) 來排除下肢循環的問題
  還有許多的方式可以幫助診斷:
Lymphoscintigraphy:藉由放射線物質在遠處肢體的注入,觀察近端的淋巴結是否有放射線物質的反應,算是一種 qualitative analysis。
ICG lymphography:利用indocyannine green
MRI lymphangiography:比較昂貴,而且較少使用。
Non-invasive methods:
Perimeter:利用遠紅外光的照相技術來量不同部位的圓周,較為正確.但價格很貴。
Bio-impedance:利用電流通過組織的速度來評估組織內含水的量,可以與正常的肢體做一個比較。通常對於早期的淋巴水腫特別的幫助。因為,早期的淋巴水腫組織內含水量特別的高,而且還沒有產生纖維化。