專題討論14:生活品質在現代醫學之發展與應用

S14-2
生活品質用於癌症診療成本效用分析:方法簡介
賴吾為
成大醫院品質中心

<舉例>:有A、B降血壓藥,降壓效果差不多,但價格不一樣。問:降一個單位的血壓,要花費多少呢?這屬於花費金額的成本分析;若除價格外,還問那一種藥的副作用較少,就屬於成本效用分析。即舒服/滿意/偏好的降一單位的血壓,要花費多少呢?所謂的舒服/滿意/偏好是需要進行量測的。
<成效分析>:成本效用(Cost-utility, C/U)分析,”成本”就是指花費的金額;”效用(utility)”則是指”偏好”或”滿意度”。成效分析,就是指一個單位的”健康滿意度”或”健康偏好”要花費多少錢?
<存活年和其爭議>:”存活年”指從治療日起,存活多少年。但治療可能帶來傷害。如頭頸癌術後,顏面變形;攝護腺癌術後,程度不等的性功能障礙;乳癌腋下淋巴結廓清後,程度不等的上肢水腫。化療藥物,如紫杉醇(Taxane),帶來周邊神經病變。治療也可能會造成器官衰竭,演變成維生設備依賴,如呼吸器依賴,洗腎等。導致臥病在床、褥瘡、和意識不清等。年齡老化後自我照顧能力也會降低。因此”成效分析”若以”存活年”為分母,會出現”存活年”雖不差,但生活品質卻不佳的顧慮。
<生活品質測量分類>:生活品質測量二大類,各有其應用:一是基於經濟學的預期效用理論(expected utility theory) 來測量”偏好/滿意度”。如EQ-5D(歐洲癌症研究及治療協會);二是基於心理計量學(psychometry) 用來測量心理的感覺或舒服程度;如WHOQOL(世界衛生組織生活品質問卷台灣簡明版)。EQ-5D有五個向度(行動、自我照顧、一般活動、疼痛/不舒服、焦慮/憂鬱),而每個向度分為:沒有問題、有一些問題、很有問題。因此可組合成243種健康狀況。WHOQOL則有四個範疇:生理、心理、環境、社會。共28題。若間隔適當時間,可重覆施測。如同生命徵兆TPR般,不同時間點串聯起來就是個人連續性的生活品質變化
<標準化>:大學學測的原始分數,要先轉換成”級分(Z分數)”後,再進行考生間的互比。即考生分數減去該科平均值後再除以該科標準差。將觀察值與母體平均數之間的距離,以標準差為單位來計算。此轉換過程稱為標準化或Z轉換。
<健康人年>:健康人年(quality-adjusted life year, QALY)指用測量效用的EQ-5D進行量測,測量結果,再用標準化公式轉換為”效用值(偏好/滿意度)”。此效用值為0~1的數值。0代表死亡,1代表完美的健康狀態。”效用值曲線”結合”存活曲線”可得到健康人年。簡言之,就是將存活曲線打折調整後得到健康人年曲線。
<生活品質測量結果需標準化,使成為可以互比的計量>:測量效用的EQ-5D,得初步結果後,需再用”時間交換法(Time Trade-off,TTO)”或”標準賭博法(Standard gamble)”等標準化工具將結果轉換成”效用值(偏好/滿意度)”。心理計量的WHOQOL是先以有等級的序位尺度(ordinal scale)呈現的,分數越高表示生活品質越好,此具等級的結果需用Rasch模式轉換為具有大小差別的等距尺度(interval scale)再進行互比。我們發現各種癌症病人,將所測之WHOQOL原始具等級性質的分數依其範疇,各題分數相加,所得結果與使用Rasch模式轉換後之具有大小性質的分數相加,兩者之間的”相關係數”高達0.9以上,表示WHOQOL心理計量特性極佳,我們也以此發現肺癌不同標靶療法藥物下生活品質之差異。
<結論>:EQ-5D的結果,轉換為”效用值”,健康人年是結合”效用值曲線”和”存活曲線”所得。用途:同一期別,不同治療方法間的互比;不同篩檢工具間的互比,當各自篩檢出病人,確定期別,和治療後。可以用賺到的”健康人年”互比;不同癌症之間耗用金額互比,即每一個健康人年耗用多少錢。此為社會資源分配正義的問題。WHOQOL問卷,在間隔適當的時間,可測量,就像TPR一樣,有助於醫師看到病人多面向的變化,在醫師可以幫助的面向,施與更多的氣力幫助病人生活品質提升並度過難關。