專題討論6:醫品病安─從人、機、料、法、環境等面向改善、促進病人安全

S6-4
邁向病理e化智慧管理新世代
Pathological inspection information system to improve patient safety and quality
高麟媛
成大醫院病理部

壹、背景:
  成大醫院以重症醫療處置醫學中心為已任,重視病人安全就醫為導向。每年高達42,000件病理組織切片檢驗案例,如於取檢過程檢體標示錯誤、運送過程被有意置換、遺失及處理組織切片過程誤置等,可能導致病人就醫不可逆之傷害及治療延誤。所以如何建立一套防止人為錯誤疏失、自動辨識錯誤及可追蹤病理組織檢體流向安全傳送之e化資訊系統,是本專案之使命目標。
貳、執行方式:
  一、建置病人辨識電子化資訊系統:取檢前採雙醫護人員進行病人身分辨識。
  二、病理組織取檢標籤條碼化控管:防止採檢人員貼錯病人標示、人為置換及病人
    間檢體混淆標示錯誤發生。
  三、檢體封箱及傳送條碼化控管:利用封箱條碼控管檢體傳送流程。
  四、建置跨科部資訊平台:傳送檢體資訊化流向追蹤。
  五、建立病理實驗室條碼資訊化系統:改善高風險步驟,降低實驗室內組織檢體處
    理流程之錯誤率。
參、成果與成效評估:
  一、利用電子化資訊系統,檢體標示錯誤率由0.054%降低至0%。
  二、整合全院各單位病理組織取檢作業程序及資訊系統,強化檢體運送安全。
  三、條碼資訊化平台逾期送檢檢體警示功能。
  四、資訊化流程減少人為覆核繁瑣作業,縮短檢體傳送時間,開刀房每日最後一批
    組織檢體當日送檢率由19.5%提高至58.7%,提升送檢時效。
  五、整合「LIS檢驗資訊系統」及「組織標本盒及切片玻片條碼標示刻印系統」建立
    自動辨識錯誤e化資訊系統,降低病理蠟塊及切片錯誤率由3.13%降低至0%)。