教育演講3:急性缺血中風治療新進展
Recent Advance in Acute Ischemic Stroke Management

程 序 表

E3-2
急性缺血中風的動脈血栓移除治療
林彥亨
臺大醫院影像醫學部

  動脈血栓移除已經是目前急性缺血性中風一項重要的標準治療,以下將從相關的歷史沿革開始介紹,而接著會再針對治療的實務說明,而後論及本地治療的相關經驗及未來的展望。
  動脈內血栓移除並不是一個非常嶄新的概念,早在1995年NINDS study確實rt-PA的療效的時候,就有神經介入放射科醫師開始嘗試動脈內的治療。開始時是由動脈內溶栓,PROACT II證實其溶栓打通血管的有效性。而後2004年開始有了第一個FDA核准的專用取栓裝置- MERCI,然而截至2013年,相關的幾個主要臨床實驗並沒有真的成功,顯然在病人篩選及裝置的有效性方面都有進步空間,相關研發因而方興未艾。經過改進之後,2015年1月,第一個由荷蘭團隊領導的隨機對照實驗- MR CLEAN的成功,以及爾後同年的4個隨機對照實驗也因有效而提早結束,證實標示動脈血栓內移除對急性前循環大血管阻塞的有效性,此後在實證醫學上累積堅實證據下,在全世界遂成為標準治療。甚至在2018後續二個隨機對照實驗,顯示在適當影像篩選上,可能可以針對時間不明或中風達16-24小時的病患施與治療。國內也大約在2014年引入相關治療,而健保於2016開始陸續將相關取栓特材納入幾付,並於2018年1月開始幾付處置費用,於是近幾年開始蓬勃發展。目前國內開始由台灣腦中風醫學會、中華民國神經放射線醫學會、台灣神經血管與介入治療醫學會共同辦理取栓人才的培養及認證。並於2019年,腦中風醫學會召集專家擬定國內相關治療指引。
  目前取栓治療,主流的治療裝置有取栓支架(stent retriever)和抽吸導管(reperfusion catheter)兩種,主要仍是針對影像上確診是顱內大血管阻塞(large vessel occlusion)的病人進行治療。健保給付前循環8小時內、後循環24小時內的治療。然而,治療指引、健保幾付、以及實務上會碰到的狀況,仍有若干常見的爭議以及困難,包含rt-PA施打的問題、超過健保幾付規範時間、較遠端阻塞、後循環阻塞、非血栓造成的阻塞、以及臨床及影像評估較差的情況;以上均是實務常見的兩難,在分秘必爭的急症處置,對治療團隊形成考驗。
  國內在經過幾年的發展之後,許多醫院也累積了相當多的經驗,緊急醫療網的效率和教育也是必須不斷與時俱進。要達到良好的治療效果、真正造福病人,團隊的經驗是不可少的,因此必須時時刻刻緊盯相關的品質指標,改善流程。因為在急重性的環境下,團隊成員可能承受相當大壓力。從國外的借鏡可知,治療要能發揮高品質,團隊的規模和能力息息相關,也必須注意成員的勞動條件問題,才能可長可久的把這個治療的效益帶給大眾。