專題討論8:尿路結石內外科治療的長期併發症
Long-term Complications of Surgical and Medical Treatment for Urolithiasis

程 序 表

S8-4
內視鏡取石手術可能的長期併發症
陳永泰
郵政醫院

  尿路結石包括上泌尿道的腎結石、輸尿管結石,以及下泌尿道的膀胱結石、尿道結石。由於內視鏡的科技發達,影像系統清晰、碎石器安全有效率,大多數的結石都可以採用內視鏡手術治療。然而體積較小的結石可以採用藥物幫忙排出或利用體外震波碎石機治療;體積太大或結構複雜的結石有時必須考慮採用腹腔鏡手術或開腹取石手術。
  輸尿管鏡、軟式輸尿管鏡和經皮腎臟鏡手術是治療上泌尿道的輸尿管結石和腎結石之最主要三種內視鏡手術。手術造成併發症的原因大致上可以包括1.病人因素2.手術技巧因素3.手術器械和設備因素(導線、輸尿管引導鞘、雷射、取石網等等)。
一、輸尿管鏡取石手術的重大併發症包括:1.輸尿管狹窄 2.輸尿管撕、裂傷害3.腎功能受損:腎臟血腫、腎臟動靜脈廔管 4.敗血症等等。
1.輸尿管狹窄和2.輸尿管傷害:
 發生原因:通常是使用太粗的輸尿管鏡、輸尿管引導鞘造成輸尿管受傷,或是伸入輸尿管鏡,插入導線、放置輸尿管引導鞘時戳傷輸尿管,或是雷射光擊傷輸尿管組織、操作取石網抓住過大的結石然後在拉出結石的時候拉扯輸尿管造成傷害。治療和預防:如果病人的輸尿管口徑比較小,不要勉強施行手術,可以使用氣球擴張器擴張狹窄的區段或是先使用雷射光切開狹窄的部位。如果整條輸尿管都很狹窄,可以先放置雙丁型導管數週將整條輸尿管擴張使之鬆弛。手術時必須選擇適當口徑的內視鏡和引導鞘避免造成傷害。手術當中需要隨時有一條安全導線置於輸尿管中,如果發現輸尿管受傷,應立即停止手術,輕微的輸尿管受傷,馬上放置雙丁型導管。嚴重撕裂傷有時必須採取修補手術,施行輸尿管重建手術。
2. 腎功能受損:感染、手術灌注液壓力太高、器械或雷射傷害腎臟組織或血管。
3. 敗血症是很嚴重的併發症:術前有尿路感染的病人必須先加以治療,手術後兩小時的血液白血球數如果過低,發生敗血症的機率極高,必須及早治療。
二、經皮腎造廔手術:造成手術應發症的原因可以分為1.腎造廔造成 2.灌注液造成 3.碎石手術造成
1. 腎造廔造成腎臟血管傷害或周邊器官傷害,例如:肺臟、肝臟、脾臟、大腸、十二指腸、空腸。可以先採取保守治療,如果無效必須採用血管栓塞治療出血,手術切除或修補受傷的組織器官。
2. 手術中的灌注液造成血管體液過多,電解質不平衡。手術中必須計算進出體內的灌注液,盡量減少灌注液用量,必要時抽血檢驗電解質濃度。
3. 碎石和取石手術:敗血症和出血是最嚴重的併發症。前者必須事前先治療感染,盡速使用適當的抗生素。出血如果輸血無效宜盡速進行血管栓塞治療。