教育演講4:疼痛的精準醫學:診斷、評估與治療
Precision medicine of pain: diagnosis, assessments, and therapy

程 序 表

E4-3
偏頭痛治療的新進展
王嚴鋒
台北榮總神經內科

  偏頭痛是最常見而且最常造成失能的神經內科疾病之一,根據世界衛生組織所發表的全球疾病負擔研究(Global Burden of Disease)顯示,偏頭痛相關失能所造成的全球疾病負擔,位居第二,近三十年來沒有改變,甚至在50歲以下的族群位居首位,該現象反應了偏頭痛在一般民眾以及醫療人員中的認知與重視程度,有相當大的進步空間。此外,另一個重要的原因是受限於傳統口服用藥的療效與耐受性,近十多年來,已有一些新的藥物問世,這些藥物,將從根本上改變我們對於偏頭痛的治療常規。
  偏頭痛的藥物治療,一般而言可分為急性治療以及預防治療。所謂急性治療,指的是偏頭痛急性發作時的止痛藥,而預防治療,指的是規則服用後,可以減少偏頭痛的發作頻率。急性用藥,可分為偏頭痛專一性藥物,如triptan類藥物,以及非專一性藥物,如acetaminophen、NSAIDs的藥物,急性用藥的使用,建議採取stratified care的策略,針對中重度的發作,可直接使用偏頭痛專一性藥物,輕中度發作,可先使用非專一性藥物。Triptan類藥物可催動5-HT1B/1D受體,減少calcitonin gene-related peptide (CGRP)的釋放,進而阻斷三叉神經疼痛傳導路徑的活化,然而,5-HT1B受體活化,亦可能造成血管壁收縮,triptan雖然已較ergot類藥物安全,心腦血管風險仍是潛在的隱憂。近年來,已有兩類偏頭痛專一性藥物問世,分別是5-HT1F受體催動劑ditans,以及CGRP受體阻斷劑gepants,這兩類藥物在臨床實驗中血管安全性高,可作為中重度發作的新的選擇。
  在預防用藥方面,傳統的口服用藥,如乙型阻斷劑、抗癲癇用藥、鈣離子阻斷劑、抗憂鬱劑,由於作用不具專一性,也容易有副作用產生。目前已有兩類注射型預防用藥可以選擇。肉毒菌素(onabotulinumtoxinA)僅適用於慢性偏頭痛,也就是每個月頭痛發作15天以上,其中8天以上為偏頭痛,持續超過三個月以上。目前有四種CGRP單株抗體面世,分別針對CGRP分子本身或者是CGRP受體,透過阻斷CGRP路徑傳導,進而減少偏頭痛的發作。這兩類注射型藥物使用上較為方便,可以每個月甚至是每三個月施打一次即可,也較無全身性副作用,然而價格較為高昂,健保僅有條件給付。