專題討論8：婦幼醫療

S8-3
婦女尿失禁與子宮膀胱脫垂治療的新趨勢
The new trends of surgical treatment for pelvic organ prolapse
龍震宇副院長
高雄市立小港醫院
　　女人一生中骨盆器官脫垂的盛行率在30到50%，最初的主訴通常為感覺到陰道內好像摸到一顆像雞蛋或水球的東西，在80歲前約十分之一的婦女因此而接受手術。造成骨盆器官脫垂及應力性尿失禁的原因有很多，包括了先天異常、年齡、生產、長時間用力、咳嗽、提肛肌無力和神經受傷等等，這些都會造成骨盆器官脫垂和應力性尿失禁。近年來由於材料科學的不斷進步，大部分婦女應力性尿失禁和子宮膀胱脫垂手術多以置放人工網膜或吊帶來完成。許多醫療公司的人工網膜已經發展到了一定的程度；而不論選擇了哪家公司，對於陰道壁脫垂的修補手術不外乎是經由陰道或腹腔鏡來固定。
婦女尿失禁手術
　　輕微或中等程度的尿失禁可以凱格爾運動或物理治療，包括生理回饋、電刺激或磁波椅來改善骨盆底肌肉功能，近年來風行的陰道雷射亦不失為一治療選擇。比較嚴重的或已影響生活品質患者，可考慮開刀治療。
　　尿失禁手術的里程碑可從1996年瑞典的Ulmsten教授提出TVT ( Tension-free Vaginal Tape)手術開始，將一條人工網膜吊帶置放在尿道中段，當患者用力時，尿道下方會受到壓迫而防止漏尿，手術後17年的成功率仍高達90%。此種尿道中段懸吊術( midurethral sling)目前已成尿失禁的主流手術方法，經過多次的改良，已發展到最新無皮膚傷口的尿失禁手術手術，時間僅需10-15分鐘，患者幾乎無疼痛感，恢復更快。
婦女骨盆脫垂重建手術
　　這幾年來婦女骨盆重建手術蓬勃發展，目前兩大手術的主流是，以微創的手術方式經由陰道或腹腔鏡置放人工網膜施行脫垂懸吊手術。經陰道脫垂手術是使用套針直接穿過薦骨棘韌帶(sacrospinous ligament)，將一片人工網膜置於前側陰道壁內，將膀胱及子宮一併向上懸吊於陰道內的正常位置，手術時間僅需30分鐘。若是經由腹部的骨盆重建手術，多採微創腹腔鏡手術進行，甚至達文西機器手臂進行手術(Robotic surgery)，也是使用一片人工網膜固定在子宮頸或陰道壁來做懸吊，一般在術後2天可出院。目前高醫及小港醫院已執行經陰道人工網膜懸吊手術逾千例，腹腔鏡人工網膜懸吊手術近百例，短期成功率可達90%以上，病患相當滿意。
　　要注意的情形是骨盆腔脫垂合併隱藏性應力性尿失禁(occult stress urinary incontinence)的情形，在術前應先以紗布將脫垂器官塞回陰道重複一次尿路動力學的檢查，以預測術後是否會發生應力性尿失禁的可能性，如果有漏尿的情形，合併中段尿道的尿失禁吊帶手術將不可免。另一須注意的是人工網膜陰道外露的情形，幸好第三代人工網膜較小片，材質也較輕薄細緻，不容易網膜外露(2-3%) 而有性交疼痛的問題。
結語
　　婦產科醫師應依照病人的症狀、年齡、健康狀況、解尿、排便及性生活的需求來為每個病人量身訂做最適合的術式，目前文獻上顯示，使用最新材質的人工網膜來做尿失禁或子宮膀胱脫垂手術已是一個全世界共通的做法，短期效果相當好，但仍需進一步更長期的研究來追蹤。