專題討論2：
疫情下高齡全人醫療的進展
程 序 表
S2-4
高齡全人醫療整合性醫療照護
李孟智教授
衛生福利部台中醫院
面對未來各項長照政策的變革與挑戰，醫界自應從中思考從醫療體系順利進入長照體系，提供以全人為中心，周全醫療及長照連續性服務。本院提供垂直雙向整合性服務，互相合作達到預設目標-以體系和區域為基礎整合，定期機構間垂直整合團隊會議，討論及溝通安排最佳出院準備和轉診計畫，並透過跨專業團隊提供整合性服務，互相合作達到預設目標。 醫師在老人長期照護的角色如下：
1. 提供「評估」以減緩失能之惡化：長照個案常因多重疾病合併急性症狀住院，在治療過程中常失用加劇、功能惡化，進而產生「新的照護需求」，住院過程中由醫師作為主要成員的醫療團隊若進行周全性評估，掌握老化衰退、多重共病及施用之動向，將減少可能惡化失能因子，透過積極復健，避免衰弱長者變成長照個案；並宜與出院準備工作小組共同評估，及早做成出院後照護計畫，再將評估結果與治療計畫告知其家庭醫師或原照護主治醫師。
2.「銜接」急性後期與長照體系：高齡病患在急性住院後，常常有一段「功能下降」的期間，目前急性後期照護服務尚未完善，出院返家前，醫師須先協助評估與銜接未來照護需求，並確認出院時，個案已無縫接軌所需之長期性照顧、支持及保護服務，並可協助長照2.0計畫中「銜接出院準備」之擴大服務項目
3.「整合」醫療資訊與多重用藥問題：長照個案有複雜醫療史，需要醫師整合醫療資訊，提供醫事照護意見，同時因常有多重慢性病與多重用藥之問題，醫師需扮演著醫療與長照連續照護體系中藥物整合之角色；另醫師透過藥物緩解末期症狀，有助於安寧緩和照護及在宅往生。
在居家式、社區式長照服務中醫師扮演「引領」之角色：在居家與社區中，醫師扮演的角色為融入、引帶領、創造一個多專業整合的團隊，避免長照個案健康狀況惡化。老年人常伴隨多重疾病，病情若稍有變化，照顧者與家人若不知如何應對，便會將老人後送醫院或照護機構，因此，若有醫療人員組成的團隊作為家人與照服員的後盾，便能減少照顧者一有小狀況就被送至機構或醫院的情景。
